Приложение 1. Форма Заявки на обеспечение сертификатами ключей проверки усиленной электронной подписи, средствами электронной подписи

Приложение 1
к Регламенту реализации мероприятий
по созданию, выдаче и получению
квалифицированных сертификатов
ключей проверки электронной подписи
и средств электронной подписи

                                               Департамент информационных

                                                 технологий города Москвы

                              Форма Заявки

   на обеспечение сертификатами ключей проверки усиленной электронной

                 подписи, средствами электронной подписи

     В соответствии с Регламентом  реализации  мероприятий  по  созданию,

выдаче  и  получению  квалифицированных  сертификатов   ключей   проверки

электронной  подписи  и  средств   электронной   подписи,   утвержденного

распоряжением Департамента информационных  технологий  города   Москвы от

"__" __________  2021 г.  N 64-16-____/21  ____________________ 1  просит

согласовать 2:

     1. Выдачу квалифицированного сертификата ключа проверки  электронной

подписи        ответственному(-ым)/уполномоченному(ым)        лицу(-ам) 3

________________________________________________________________________.

                (ФИО ответственного/уполномоченного лица)

     Сведения   о    назначении       ответственного/уполномоченного лица

прилагаются.

    2. Получение носителей ключевой информации в  количестве  __________

единиц.

     Уведомление о согласовании просим направить по адресу ______________

                                                      (электронный адрес)

Руководитель _____________________________/_____________________________/

                       (Подпись)                   (И.О. Фамилия)

                                                                     М.П.

        Сведения о назначении ответственного/уполномоченного лица

     1. Наименование __________________________________________________ 4

     2. Должность и Ф.И.О. руководителя _________________________________

     3.  Наименование  и  реквизиты  документа,  на  основании   которого

действует руководитель __________________________________________________

     4. Должность и  Ф.И.О.  назначенного  ответственного/уполномоченного

лица, телефон, адрес электронной почты __________________________________

     5. Выпуск/перевыпуск _______________________________________________

     6.    Наименование    и    реквизиты    документа    о    назначении

ответственного/уполномоченного лица __________________________________ 5.

Руководитель _____________________________/_____________________________/

                       (Подпись)                   (И.О. Фамилия)

                                                                     М.П.

------------------------------

¹_{Указывается полное и сокращенное наименование Органа (организации), ИНН}

²_{Пункт 2 заполняется в случае необходимости. При отсутствии потребности в пункте указывается "Не требуется".}

³_{Сведения в отношении ответственных/уполномоченных лиц заполняются отдельно на каждое ответственное/уполномоченное лицо}

⁴_{Указывается полное и сокращенное наименование Органа или организации}

⁵_{Копия документа о назначении ответственного лица прилагается}