Приложение 4. Согласие на лечение острых респираторных инфекций, гриппа и внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции до получения результатов анализов на COVID-19

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 1 октября 2021 г. N 953

                                Согласие

    на лечение острых респираторных инфекций, гриппа и внебольничной

пневмонии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

              до получения результатов анализов на COVID-19

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"___________________________________" г. рождения, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес места жительства гражданина)

Номер мобильного телефона: ______________________________________________

                                   (мобильный телефон гражданина)

СНИЛС: __________________________________________________________________

                               (СНИЛС гражданина)

в  соответствии  с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об  основах   охраны   здоровья   граждан   в   Российской    Федерации"

проинформирован(-а) лечащим врачом о возможности лечения амбулаторно  (на

дому).

Лечащим врачом __________________________________________________________

                            (Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме разъяснено, что мне запрещено  покидать  жилое

помещение после подписания настоящего Согласия  до  получения  результата

забора биологического материала из зева и носа на диагностику методом ПЦР

COVID-19, но не менее 3 календарных дней, если более длительный  срок  не

будет установлен в ходе  лечения,  в  связи  с  чем  я  даю  добровольное

согласие  на  продолжение  лечения  в  амбулаторных  условиях (на дому) и

соблюдение режима изоляции на дому по адресу

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Мне разъяснено, что с результатами анализов я смогу  ознакомиться  в

электронной медицинской карте на портале www.mos.ru

     Мне разъяснено, что я обязан(-а):

     не покидать указанное  помещение,  находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     не посещать работу, учебу, магазины,  аптеки,  никакие  общественные

места  и  массовые  скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     при невозможности  избежать  кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

     Я предупрежден(-а), что  нарушение  режима  изоляции  может  повлечь

привлечение меня к административной ответственности:

     ч. 2  ст. 6.3  КоАП  РФ:  нарушение   законодательства     в области

обеспечения   санитарно-эпидемиологического    благополучия    населения,

выразившееся в нарушении действующих санитарных  правил  и  гигиенических

нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических  и  противоэпидемических

мероприятий,  при  возникновении  угрозы   распространения   заболевания,

представляющего    опасность    для    окружающих,       влечет наложение

административного штрафа на граждан в  размере  от  пятнадцати   тысяч до

сорока тысяч рублей;

     ст. 20.6 1. КоАП  РФ:  невыполнение  правил  поведения  при  введении

режима повышенной готовности на территории, на которой существует  угроза

возникновения чрезвычайной ситуации влечет предупреждение  или  наложение

административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до тридцати

тысяч рублей; действия (бездействие), повлекшие причинение вреда здоровью

человека  или  имуществу,  либо  повторное  нарушение  влекут   наложение

административного штрафа на граждан в  размере  от  пятнадцати   тысяч до

пятидесяти тысяч рублей;

     ч. 2,  3,  4  ст. 3.18.1  Кодекса  г. Москвы   об   административных

правонарушениях: невыполнение гражданами требований нормативных  правовых

актов города  Москвы,  направленных  на  введение  и  обеспечение  режима

повышенной  готовности  на  территории  города  Москвы,   в     том числе

необеспечение режима самоизоляции, если  эти  действия   (бездействие) не

содержат уголовно  наказуемого  деяния  или  не  влекут  административной

ответственности  в  соответствии  с  Кодексом  Российской    Федерации об

административных  правонарушениях  влечет   наложение   административного

штрафа на граждан в размере четырех тысяч  рублей;  повторное  совершение

нарушения влечет наложение административного штрафа на граждан в  размере

пяти тысяч рублей;

     совершение административного правонарушения, предусмотренного частью

2 настоящей статьи, с  использованием  транспортного  средства  -  влечет

наложение административного  штрафа  на  граждан  в  размере   пяти тысяч

рублей;

     или к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК РФ:

     ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил,  повлекшее  по

неосторожности массовое заболевание или отравление людей, либо  создавшее

угрозу наступления таких последствий наказывается штрафом  в  размере  от

пятисот тысяч до семисот тысяч рублей или в размере заработной платы  или

иного дохода  осужденного  за  период  от  одного  года  до  восемнадцать

месяцев,  либо  ограничением  свободы  на  срок   до   двух   лет,   либо

принудительными работами на срок до двух лет, либо  лишением  свободы  на

тот же срок; ч. 2 - то же  деяние,  повлекшее  по  неосторожности  смерть

человека, наказывается штрафом  от  одного  миллиона  до  двух  миллионов

рублей или в размере заработной платы или  иного  дохода   осужденного за

период от одного года до трех лет, либо ограничением свободы на  срок  от

двух до четырех лет, либо принудительными работами на  срок  от   трех до

пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок;  ч. 3  -  то  же  деяние,

повлекшее по неосторожности  смерть  двух  или  более  лиц,  наказывается

принудительными работами на срок от четырех до  пяти  лет  либо  лишением

свободы на срок от пяти до семи лет.

     Я __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  с  п. 4  ст. 9, ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку следующих моих

персональных данных: а) фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и

место рождения, тип, серия и номер основного  документа,  удостоверяющего

личность, сведения о дате выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его

органе, адрес регистрации по  месту  жительства  (пребывания),  страховой

номер  индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС), контактные данные (номер

абонентского   устройства   подвижной   радиотелефонной   связи,    адрес

электронной почты), иные сведения, установленные  нормативными  правовыми

актами  Российской  Федерации  и   города   Москвы,   б)   биометрических

персональных данных (цифровое фотографическое изображение лица).

     Настоящее согласие от "__" __________ 202_ г.

мне, ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

объявлено, содержание его мне понятно, экземпляр получил(-а)

________________________                           ______________________

       (подпись)                                           (дата)

_____________ __________  _______________________________________________

  (подпись)     (дата)    (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

     Гражданину(-ке) настоящее согласие  зачитано  вслух,  от  подписания

отказался

_____________ __________  _______________________________________________

  (подпись)     (дата)    (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

     Гражданину(-ке) лекарственные препараты выданы на руки/от  получения

                                                 (нужное подчеркнуть)

отказался:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_____________ __________  _______________________________________________

  (подпись)     (дата)    (фамилия, имя, отчество медицинского работника)