Приложение 1. Порядок организации амбулаторной медицинской помощи (на дому) и в медицинских организациях пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19, внебольничной пневмонией в сезоне 2021 - 2022 гг.

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 1 октября 2021 г. N 953

Порядок
организации амбулаторной медицинской помощи (на дому) и в медицинских организациях пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19, внебольничной пневмонией в сезоне 2021 - 2022 гг.

1. Общие положения

1.1. Настоящий порядок организации амбулаторной медицинской помощи (на дому) и в медицинских организациях пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19, внебольничной пневмонией в сезоне 2021 - 2022 гг. (далее - Порядок) определяет правила оказания медицинской помощи пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями (далее - ОРВИ), гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (далее - COVID-19), внебольничной пневмонией вирусной и бактериальной этиологии (далее - пневмония).

1.2. Обязательным условием ведения больных COVID-19 является применение мер ограничительного характера, направленных на соблюдение режима изоляции на дому заболевшими и контактными с ними лицами.

1.3. При необходимости медицинской эвакуации бригадой скорой медицинской помощи (далее - СМП) при госпитализации или направлении пациента на диагностические исследования обязательным условием является предварительное экспресс-тестирование на грипп.

1.4. В предусмотренных Порядком случаях направления пациента с COVID-19 в Амбулаторный КТ-центр (далее - АКТЦ) транспортировка пациента осуществляется бригадой скорой медицинской помощи. Пациент обеспечивается средствами индивидуальной защиты верхних дыхательных путей (маской), перчатками, одноразовым халатом.

1.5. Пациенты, у которых COVID-19 исключен и экспресс-тест на грипп отрицательный или не проводился, для проведения рентгенологических исследований направляются в поликлинику по месту жительства. Для данной категории пациентов предусматривается разделение потока с соматическими пациентами по времени. Исследование проводится в последний час работы поликлиники, в соответствии с графиком работы поликлиники. Вход пациента производится через зону инфекционных больных.

1.6. Объем диагностических мероприятий при подозрении на новую коронавирусной инфекцию COVID-19 при первичном обращении включает в себя:

- клинический осмотр больного (сбор анамнеза, физикальное обследование);

- пульсоксиметрию;

- забор биоматериала из носа для проведения иммунохроматографического экспресс-теста на антиген SARS-CoV-2 (далее - экспресс-тестирование на антиген);

- забор биоматериала из носа и зева для проведения методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР на COVID-19);

- направление на КТ исследование (при необходимости).

1.7. Окончательный диагноз гриппа ставится по результатам лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР на грипп) или экспресс-тестирования на грипп.

1.8. Окончательный диагноз COVID-19 ставится по результатам экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19 и/или характерными для COVID-19 данными компьютерной томографии органов грудной клетки (далее - КТ) в сочетании с клинической картиной.

1.9. При наличии микст-инфекции (одновременное выявление возбудителей ОРВИ или гриппа и COVID-19) ведение пациентов осуществляется в соответствии с тактикой ведения пациентов COVID-19.

1.10. Оценка выраженности изменений в легких при КТ у пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденным случаем:

- отсутствие характерных проявлений (КТ0);

- минимальный объем/распространенность <25% объема легких (КТ1);

- средний объем/распространенность 25-50% объема легких (КТ2);

- значительный объем/распространенность 50-75% объема легких (КТ3);

- субтотальный объем/распространенность >75% объема легких (КТ4).

1.11. Классификация по степени тяжести течения заболеваний ОРВИ, грипп, COVID-19, пневмония:

- легкое течение: температура тела <38,0°С, ЧДД <22 в мин., SpO2 >95%, рентгенологическая картина вирусной пневмонии COVID-19 КТ0-КТ1;

- среднетяжелое течение: температура тела >38,0°С, SpO2 <95%, ЧДД >22 в мин., рентгенологическая картина вирусной пневмонии COVID-19 КТ2;

- тяжелое течение: температура тела >39,0°С, SpO2 93%, ЧДД >30 в мин., рентгенологическая картина вирусной пневмонии COVID-19 КТ3-КТ4.

1.12. В электронной медицинской карте пациента в обязательном порядке отражаются:

- данные объективного осмотра пациента;

- уровень сатурации кислорода;

- назначение лекарственных препаратов;

- результаты проведения экспресс-тестирование на антиген, ПЦР на COVID-19 и экспресс-теста на грипп.

1.13. За качество лечения пациента ответственность несет лечащий врач медицинской организации.

1.14. За организацию ведения пациентов, обеспечение пациентов лекарственными препаратами при ОРВИ и COVID-19, средствами индивидуальной защиты верхних дыхательных путей (маски), перчатками, обеспечение своевременного забора у пациентов с ОРВИ биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирование на антиген, ПЦР на COVID-19 с занесением результатов в протокол осмотра, с регистрацией заболевших и занесением сведений, необходимых для формирования направлений на лабораторные исследования в планшет, доставку в лабораторию ПЦР на COVID-19 в отдельном контейнере с пометкой "cito!", соблюдение настоящего Порядка, а также за медицинскую безопасность персонала ответственность несет руководитель медицинской организации в соответствии с настоящим Порядком.

1.15. Каждый случай заболевания гриппом, COVID-19, внебольничной пневмонией подлежит обязательной регистрации и учету в медицинской организации, информация о нем передается в отдел регистрации и учета инфекционных болезней (ОРУИБ).

1.16. Оказание медицинской помощи беременным женщинам с проявлениями одного или нескольких заболеваний (гриппа, ОРВИ, COVID-19, пневмонии) осуществляется в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 27 августа 2021 г. N 797 "Об организации оказания медицинской помощи женщинам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в период беременности, а также в течение 42 дней после ее завершения в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы".

2. Порядок ведения пациентов с ОРВИ и гриппом

2.1. Порядок ведения пациентов с ОРВИ

2.1.1. При первичном обращении пациента (контакте врача с пациентом) с признаками ОРВИ, вне зависимости от места оказания медицинской помощи (на дому или в медицинской организации), в обязательном порядке осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген и ПЦР на COVID-19.

Биоматериал из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19 доставляется в лабораторию в отдельном контейнере с пометкой "cito!":

- в случае забора до 21:00 - в день забора;

- в случае забора после 21:00 - до 10:00 следующего дня.

2.1.2. Для групп риска (лица старше 65 лет, пациенты с наличием хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, системными заболеваниями соединительной ткани, хронической болезнью почек, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, циррозом печени, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, беременные женщины) в обязательном порядке производится экспресс-тестирование на грипп.

2.1.3. В случае если установлено, что заболевание началось остро с резким подъемом температуры тела до 38-40°С, с сухим кашлем или першением в горле, с симптомами общей интоксикации при отсутствии катаральных явлений, экспресс-тестирование на грипп выполняется обязательно вне зависимости от принадлежности к группе риска, указанной в пункте 2.1.2.

2.1.4. В случае отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген:

- пациенту выставляется диагноз ОРВИ и оформляется листок нетрудоспособности сроком от 7 дней;

- выдается согласие на лечение острых респираторных инфекций, гриппа и внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции до получения результатов ПЦР на COVID-19 (приложение 4 к настоящему приказу);

- производится регистрация заболевшего в планшете с заполнением данных, необходимых для формирования направления на лабораторные исследования на COVID-19 и занесения результатов экспресс-тестирования на антиген.

2.1.5. В случае положительного результата экспресс-тестирования на антиген:

- пациенту выставляется диагноз COVID-19 и оформляется листок нетрудоспособности на 14 дней;

- выдается согласие на лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции (приложение 2 к настоящему приказу) в течение 14 дней;

- у лиц, проживающих в одном жилом помещении с больным, в обязательном порядке осуществляется забор биоматериала из носа для проведения экспресс-тестирования на антиген. Если результат отрицательный, то осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19 и выдается уведомление Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве о нахождении в режиме изоляции на дому в течение 14 дней с даты начала карантина заболевшего, с соответствующей регистрацией их в планшете. Если результат положительный, то проводится ПЦР на COVID-19 и осуществляются действия в соответствии с разделом 2 настоящего Порядка;

- производится регистрация пациента (у всех, у кого результат экспресс-тестирования на антиген положительный) и контактных с ним лиц (у всех, у кого экспресс-тестирования на антиген отрицательный) в планшете.

2.1.6. При первичном обращении пациенту назначается противовирусная и симптоматическая терапия, лекарственные препараты выдаются на руки.

Назначенная терапия отображается в электронной медицинской карте пациента.

2.1.6.1. При отрицательном результате экспресс-тестирования на антиген назначается Умифеновир по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Симптоматически используется Парацетамол 500 мг.

2.1.6.2. При положительном результате экспресс-тестирования на антиген назначается Фавипиравир:

Пациенты с массой тела <75 кг: по 1600 мг (8 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 600 мг (3 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни.

Пациенты с массой тела >75 кг: по 1800 мг (9 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 800 мг (4 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни.

Симптоматически используется Парацетамол 500 мг.

Дальнейшая тактика ведения осуществляется в соответствии с пунктом 3 настоящего Порядка.

2.1.7. При наличии симптомов ухудшения состояния у пациента с отрицательным результатом экспресс-тестирования на антиген и ПЦР на COVID-19 или отрицательным результатом экспресс-теста на грипп (наличие повышения температуры тела в течение трех дней от момента начала заболевания или SpO2 95%) в обязательном порядке обеспечивается проведение рентгенологического исследования. Если тестирование на грипп пациенту ранее не проводилось, перед направлением на исследование в обязательном порядке проводится экспресс-тест на грипп. При положительном результате экспресс-теста на грипп ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 2.2 настоящего Порядка.

2.1.8. В случае если при рентгенографическом исследовании нельзя исключить наличие вирусной пневмонии пациент в обязательном порядке направляется на КТ.

2.1.9. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела >38,5°С более трех дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 93%.

2.1.10. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38,5°С более трех дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии? SpO2 <95%.

2.1.11. В случае выявления пневмонии ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 4 настоящего Порядка.

2.1.12. Завершение случая оказания медицинской помощи (ведения пациента) осуществляется в ЕМИАС с формированием аудиопротокола врачом медицинской организации в соответствии пунктом 5 настоящего Порядка.

2.2. Особенности ведения пациентов с гриппом

2.2.1. В случае лабораторного подтверждения диагноза "грипп" (экспресс-тестом или ПЦР) при наличии отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген и ПЦР на COVID-19 лечебные мероприятия проводятся в соответствии с Клиническими рекомендациями "Грипп у взрослых", утвержденными Минздравом России в 2017 г.

2.2.2. Лечение больного гриппом проводится на дому (за исключением случаев, указанных в пунктах 2.2.5 и 2.2.6 настоящего Порядка) до исчезновения клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента их появления. Пациентам оформляется листок нетрудоспособности сроком от 7 дней.

2.2.3. При наличии физикальных признаков бронхита или поражения легочной ткани (для верификации пневмонии) выполняется рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологическое исследование проводится в плановом порядке в конце рабочего дня поликлиники по месту жительства пациента (ежедневно выделяется не менее одного часа), при этом пациенты должны быть в индивидуальных средствах защиты (маска, перчатки).

2.2.4. В случае если при рентгенографическом исследовании нельзя исключить наличие вирусной пневмонии, пациент в обязательном порядке направляется на КТ.

2.2.5. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела >38,5°С более трех дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 93%.

2.2.6. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38,0°С более трех дней подряд, SpO2 <95%.

2.2.7. Завершение случая оказания медицинской помощи (ведения пациента) осуществляется в ЕМИАС с формированием аудиопротокола врачом медицинской организации в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка.

3. Правила ведения пациентов с COVID-19

3.1. Пациенты с бессимптомным течением COVID-19, подтвержденным результатом экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19

3.1.1. COVID-19 может протекать бессимптомно. Осуществление административных функций: выдача согласия на лечение новой корона вирусной инфекции COVID-19 в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции заболевшему, уведомления Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве контактным лицам и проведение действий в планшете может осуществляться специалистом, не имеющим квалификации "врач".

Пациенту назначается противовирусный препарат Риамиловир 250 мг (I капсула) три раза в сутки и выдается на руки из расчета на 5-7 дней.

3.1.2. При первичном осмотре на дому пациентов с COVID-19 при отсутствии клинических проявлений производится регистрация таких пациентов в планшете и присваивается соответствующий статус (бессимптомного) в планшете.

3.1.3. Пациенту оформляется согласие на лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции (приложение 2 к настоящему приказу) в течение 14 дней с даты получения первого положительного результата исследования (дата начала карантина).

Лица, проживающие в одном жилом помещении с больным, в обязательном порядке регистрируются в планшете как контактные с заболевшим, им осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19 выдаются уведомления Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве о нахождении в режиме изоляции на дому в течение 14 дней с даты начала карантина заболевшего, с соответствующей регистрацией их в планшете, в период начиная с 11-го дня по 13-й день производится повторный забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

3.1.4. Совместно проживающим с больным лицам, у которых имеются симптомы ОРВИ, оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с подразделом 2.1 настоящего Порядка.

3.1.5. Медицинский работник обеспечивает пациента средствами индивидуальной защиты верхних дыхательных путей (маски), перчатками для проведения осмотра.

3.1.6. Пациенты, получающие медицинскую помощь на дому, находятся под ежедневным аудиоконтролем сотрудников горячей линии Комплекса социального развития города Москвы. Информация об ухудшении состоянии здоровья пациента два раза в день передается в поликлинику.

3.1.7. Врач поликлиники обязан в тот же день или не позднее дня, следующего за днем поступления информации об ухудшении состояния пациента, посетить пациента на дому, по результатам физикального осмотра, включая обязательные измерения артериального давления и сатурации кислорода, оценить состояние пациента.

3.1.8. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела >38,5°С более трех дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 93%.

3.1.9. Направление пациентов в АКТЦ осуществляется при наличии симптомов ухудшения состояния:

- температура тела >38,0°С более трех дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 94-95%.

3.1.10. В АКТЦ пациенту в обязательном порядке обеспечивается проведение КТ, клинического и биохимического анализов крови, в том числе исследования уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

3.1.11. Направление пациента в АКТЦ возможно только при отрицательном тесте на грипп.

3.1.12. При направлении пациента на КТ должно быть обеспечено соблюдение требований, установленных пунктом 1.4 настоящего Порядка.

Результаты КТ отражаются в электронной медицинской карте пациента в виде электронного протокола осмотра врача АКТЦ.

3.1.13. Данные осмотра и назначения врача вносятся в электронную медицинскую карту. В электронной медицинской карте пациента медицинским работником обязательно отражаются:

- данные объективного осмотра пациента (отсутствие клинических проявлений заболевания);

- уровень сатурации кислорода;

- назначение лекарственных препаратов;

- результат экспресс-тестирования на антиген, ПЦР на COVID-19 и экспресс-теста на грипп.

3.1.14. В случае возникновения клинических проявлений COVID-19 лекарственная терапия и ведение пациентов осуществляется в соответствии с пунктом 3.2 настоящего Порядка.

3.1.15. В случае выявления пневмонии ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 3.4 настоящего Порядка.

3.1.16. У пациента с бессимптомным течением COVID-19 обязательно производится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР в период начиная с 11-го дня по 13-й день с даты получения первого положительного результата исследования.

3.2. Пациенты с клиническими проявлениями COVID-19, подтвержденным по результатам экспресс-тестирования на антиген и/или ПЦР на COVID-19

3.2.1. При первичном посещении/осмотре на дому пациентов с COVID-19, производится оценка степени тяжести состояния. С учетом тяжести состояния пациента врачом принимается решение о месте лечения пациента (на дому или госпитализация в стационар) или о направлении в АКТЦ для проведения КТ-диагностики. Такие пациенты регистрируются в планшете с проставлением соответствующего статуса решения (амбулаторное лечение, госпитализация).

3.2.2. Направление пациентов в АКТЦ осуществляется при наличии симптомов ухудшения состояния:

- SpO2 94-95%.

3.2.3. В АКТЦ пациенту в обязательном порядке обеспечивается проведение КТ, клинического и биохимического анализов крови, в том числе исследование уровня AЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

3.2.4. Направление пациента в АКТЦ возможно только при отрицательном тесте на грипп.

3.2.5. При направлении пациента на КТ должно быть обеспечено соблюдение требований, установленных пунктом 1.4 настоящего Порядка. Результаты КТ отражаются в электронной медицинской карте пациента в виде электронного протокола осмотра врача АКТЦ.

3.2.6. Транспортировка пациента в стационар или в АКТЦ осуществляется бригадой скорой медицинской помощи.

3.2.7. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела >38,5°С более 3-х дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 93%;

- КТ картина поражения легких >25% КТ2-4 (при наличии данных КТ исследования).

3.2.8. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38,5°С более трех дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 <95%, рентгенологическая картина КТ1-4.

3.2.9. В случае принятия решения о возможности лечения в амбулаторных условиях (на дому) пациенту оформляется согласие на лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции (приложение 2 к настоящему приказу) в течение 14 дней с даты получения первого положительного результата исследования (дата начала карантина), разъясняется порядок подключения к дистанционному медицинскому сервису Телемедицинской информационной системы (далее - ТМИС) и его использования для получения врачебных консультаций.

3.2.10. Лица, проживающие в одном жилом помещении с больным, в обязательном порядке регистрируются в планшете как контактные с заболевшим, им осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19 выдаются уведомления Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве о нахождении в режиме изоляции на дому в течение 14 дней с даты начала карантина заболевшего, с соответствующей регистрацией их в планшете, в период начиная с 11-го дня по 13-й день производится повторный забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

Совместно проживающим с больным лицам, у которых имеются симптомы ОРВИ, оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с подразделом 2.1 настоящего Порядка.

3.2.11. Пациенту при первичном обращении назначается лекарственная терапия:

I. Легкое течение:

Схема N 1 (приоритетная):

- противовирусная терапия - Фавипиравир:

- жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

Схема N 2:

- противовирусная терапия - Умифеновир по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

- жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

Схема N 3:

- противовирусная терапия - Риамиловир 250 мг (1 капсула) три раза в сутки в течение 5-7 дней.

- жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

II. Среднетяжелое течение:

Схема:

- противовирусная терапия - Фавипиравир:

- антикоагулянтная терапия - Ривароксабан 10 мг/в сутки или Дабигатран 110 мг - два раза в сутки (Дабигатран 75 мг - два раза в сутки у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин) или Апиксабан 2,5 мг - два раза в сутки 10-14 дней.

- жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

При лихорадке (t >38,0°С) более трех дней и при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз >12 х 109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышении числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%) назначается антибактериальная терапия:

- антибактериальная терапия - Амоксициллин + клавулановая кислота - 1 г два раза в сутки 10-14 дней или Левофлоксацин 500 мг два раза в сутки 10-14 дней или Азитромицин 500 мг в сутки 5 дней (с оценкой эффекта через 48-72 часа или по результатам бактериального посева).

Выбор схемы лечения осуществляется лечащим врачом с учетом противопоказаний к применению препаратов и наличием индивидуальных особенностей пациента (коморбидная патология). При стабильном течении болезни после подтверждения ПЦР на COV1D-19, назначенная ранее противовирусная терапия продолжается. При ухудшении состояния, возможно изменение схемы противовирусной терапии согласно заключению врача.

Фавипиравир противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, тяжелой печеночной недостаточности (класс С по классификации Чайлд-Пью), почечной недостаточности тяжелой степени (СКФ <30 мл/мин.), беременности, лактации.

Особые указания: Лечащему врачу необходимо информировать пациентов репродуктивного возраста о тератогенном влиянии Фавипиравира и необходимости эффективной контрацепции (презерватив со спермицидом) на период приема препарата и после его окончания: в течение 1 месяца для женщин и в течение 3 месяцев у мужчин.

Умифеновир противопоказан беременным женщинам.

Риамиловир противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам препарата, беременности, периоде грудного вскармливания, почечной, печеночной недостаточности.

Ривароксабан, Дабигатран, Апиксабан не назначаются пациентам в анамнезе при недавнем внутреннем кровотечении любой локализации. С осторожностью и под контролем креатинина назначаются пациентам с заболеваниями почек.

3.2.12. Пациенты, получающие медицинскую помощь на дому, находятся под аудиоконтролем сотрудников поликлиники:

- при легком течении аудиоконтроль осуществляется на 3-й и 6-й день с даты постановки диагноза;

- при среднетяжелом течении аудиоконтроль осуществляется с 2-го по 5-й день ежедневно, затем на 7-й и 10-й день с даты постановки диагноза.

Протокол аудиоконтроля оформляется в электронной медицинской карте пациента. Обязательными параметрами заполнения являются: температура тела, уровень артериального давления и сатурация (при наличии возможности измерить показатели сатурации кислорода и артериального давления).

3.2.13. Пациенты, получающие медицинскую помощь на дому, находятся под дополнительным контролем сотрудников телемедицинского центра (далее - ТМЦ). Пациент должен иметь возможность обратиться за консультацией к сотруднику ТМЦ круглосуточно. Информация об ухудшении состояния здоровья пациента и дефектах ведения пациента при их выявлении передается в поликлинику в течение текущего дм.

3.2.14. Лечащий врач поликлиники обязан в тот же день или не позднее дня, следующего за днем поступления информации об ухудшении состояния пациента, посетить пациента на дому, по результатам физикального осмотра, включая измерение артериального давления и сатурацию кислорода, оценить состояние пациента.

3.2.15. У пациента с бессимптомным течением COVID-19 обязательно производится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР в период начиная с 11-го дня по 13-й день с даты получения первого положительного результата исследования.

3.2.16. В случае выявления пневмонии ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 3.4 настоящего Порядка.

3.3. Особенности ведения пациентов с COVID-19, актив в поликлинику по которым передан СМП

3.3.1. Пациенту при первичном посещении врачом поликлиники на дому назначается лекарственная терапия по утвержденным схемам (пункт 3.2.11 настоящего Порядка). Пациент обеспечивается медицинским работником лекарственными препаратами, средствами индивидуальной защиты верхних дыхательных путей (масками), перчатками.

3.3.2. Лица, проживающие в одном жилом помещении с больным, в обязательном порядке регистрируются в планшете как контактные с заболевшим, им осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19 выдаются уведомления Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве о нахождении в режиме изоляции на дому в течение 14 дней с даты начала карантина заболевшего, с соответствующей регистрацией их в планшете, в период начиная с 11-го дня по 13-й день производится повторный забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

Совместно проживающим с больным лицам, у которых имеются симптомы ОРВИ, оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 настоящего Порядка.

3.3.3. Ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 3.2 настоящего Порядка.

3.4. Пациенты, проходящие амбулаторное лечение (на дому) после постановки диагноза вирусной пневмонии у пациентов с COVID-19

3.4.1. В случае, если признаки вирусной пневмонии по данным КТ выявлены у пациента с COVID-19 и отсутствуют показания для госпитализации, разъясняется о необходимости соблюдения режима изоляции в течение 21 дня с момента получения результатов КТ-исследования в соответствии с согласием на лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдения режима изоляции, порядок подключения к ТМИС и его использования для получения врачебных консультаций. Соответствующий статус проставляется в планшете, динамическое ведение пациента осуществляется лечащим врачом поликлиники по месту жительства.

3.4.2. В случае, если у пациента выявлена характерная для вирусной пневмонии рентгенологическая картина (признак матового стекла), а диагностика COVID-19 ранее не проводилась, пациенту в АКТЦ проводится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19 и полная этиологическая расшифровка возбудителя (грипп (подтипы A(H1N1), A(H3N2), A(H5N1), В), парагрипп, аденовирус, PC-вируса, бокавирус, метапневмовирус, риновирус).

Устанавливается диагноз вирусная пневмония неясной этиологии (до получения результатов ПЦР-диагностики). Пациенту выдается согласие на лечение внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции до получения результатов ПЦР на COVID-19 (приложение 3 к настоящему приказу), производится регистрация пациента в планшете; разъясняется порядок подключения к дистанционному медицинскому сервису ТМИС и его использования для получения врачебных консультаций.

Информация передается в поликлиники по месту жительства пациентов для контроля результатов анализов и дальнейшего ведения пациентов.

3.4.3. В клинических случаях, описанных в пункте 3.4.2 настоящего Порядка, выбор лекарственной терапии осуществляется по схеме лечения пациентов с пневмонией COVID-19 и лекарственные препараты выдаются пациенту на руки в АКТЦ.

3.4.4. При идентификации любого возбудителя вирусной пневмонии проводится изменение диагноза.

3.4.5. Пациенту с пневмонией COVID-19 корректируется ранее назначенная лекарственная терапия или назначается терапия, лекарственные препараты выдаются пациенту на руки в АКТЦ:

- противовирусная терапия - Фавипиравир:

Пациенты с массой тела <5 кг: по 1600 мг (8 таб.) 2 раза в сутки в 1-й день и далее по 600 мг (3 таб.) 2 раза в сутки во 2 - 10-й дни.

Пациенты с массой тела >75 кг: по 1800 мг (9 таб.) 2 раза в сутки в 1-й день и далее по 800 мг (4 таб.) 2 раза в сутки во 2 - 10-й дни.

антибактериальная терапия - Амоксициллин + клавулановая кислота 1 г 2 раза в сутки 10-14 дней или Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки 10-14 дней или Азитромицин 500 мг в сутки 5 дней (с оценкой эффекта через 48-72 часа или по результатам бактериального посева).

антикоагулянтная терапия - Ривароксабан 10 мг в сутки или Дабигатран 110 мг - 2 раза в сутки (Дабигатран 75 мг - 2 раза в сутки у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин) или Апиксабан 2,5 мг - 2 раза в сутки 10-14 дней.

- жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

3.4.6. В АКТЦ пациенту с пневмонией COVID-19 и в клинических случаях, описанных в пункте 3.4.2 настоящего Порядка, проводится ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

3.4.7. Не позднее дня, следующего за днем проведения обследования в АКТЦ и постановки диагноза, медицинским работником поликлиники по месту жительства пациента осуществляется посещение пациента на дому.

3.4.8. Пациент с пневмонией COVID-19 и в клинических случаях, описанных в пункте 3.4.2 настоящего Порядка (до верификации вирусной пневмонии) находится под ежедневным аудиоконтролем врачей поликлиники в течение не менее 10 дней с даты проведения КТ исследования в АКТЦ.

Протокол аудиоконтроля оформляется в электронной медицинской карте пациента. Обязательными параметрами заполнения являются: сатурация, уровень артериального давления, температура тела, одышка/затрудненное дыхание (при наличии возможности измерить показатели сатурации кислорода и артериального давления). При ухудшении параметров сатурации необходим вызов бригады СМП (SpO2 95%).

3.4.9. Пациенты, получающие медицинскую помощь на дому, находятся под дополнительным контролем сотрудников ТМЦ. Пациент должен иметь возможность обратиться за консультацией к сотруднику ТМЦ круглосуточно. Консультации пациентов производятся на 2-й, 4-й, 6-й день с даты проведения КТ исследования в АКТЦ, а также по мере необходимости.

При выявлении отрицательной динамики сатурации кислорода к пациенту вызывается бригада СМП. Информация об ухудшении состояния здоровья пациента и дефектах ведения пациента при их выявлении передается в поликлинику в течение текущего дня.

3.4.10. На 3-й или 4-й день после посещения АКТЦ лечащим врачом поликлиники производится физикальное обследование пациента (указанного в пункте 3.4.8 настоящего Порядка), включая измерение артериального давления и сатурации кислорода. Производится забор крови для проведения клинического и биохимического анализов крови, с исследованием уровня лейкоцитов, АЛТ, ACT, креатинина, СРБ (при наличии показаний).

3.4.11. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- SpO2 93%;

- КТ картина поражения легких >25% КТ2-4 (при наличии данных КТ исследования).

3.4.12. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38,5°С более трех дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 <95%, рентгенологическая картина КТ1-4.

3.4.13. У пациента обязательно производится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР в период начиная с 17-го дня по 19-й день с даты проведения КТ исследования в АКТЦ.

3.4.14. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

3.5. Пациенты с COVID-19, выписанные из стационара на долечивание в амбулаторных условиях (на дому)

3.5.1. Пациенту с COVID-19 при выписке из стационара для долечивания в амбулаторных условиях (на дому) в стационаре оформляется согласие на лечение на дому и соблюдение режима изоляции в течение 14 дней и разъясняется порядок подключения к ТМИС и его использования для получения врачебных консультаций.

3.5.2. Не позднее дня, следующего за днем поступления из стационара информации о пациенте, выписанном на долечивание в амбулаторных условиях (на дому), медицинским работником поликлиники по месту жительства пациента осуществляется посещение пациента на дому.

Лица, проживающие в одном жилом помещении с больным, в обязательном порядке регистрируются в планшете как контактные с заболевшим, им осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19, выдаются уведомления Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве о нахождении в режиме изоляции на дому в течение 14 дней с даты начала карантина заболевшего, с соответствующей регистрацией их в планшете, в случае если ранее такие уведомления указанным лицам не выдавались.

В период начиная с 11-го дня по 13-й день с даты начала карантина у лиц, проживающих в одном жилом помещении с больным, производится повторный забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

3.5.3. Пациентам с COVID-19. выписанным из стационара на долечивание в амбулаторных условиях (на дому), на следующий день после получения поликлиникой информации от стационара о выписке пациента и продолжении лечения на дому, лечащим врачом поликлиники обеспечивается проведение физикального обследования, включая измерение артериального давления и сатурации кислорода. По показаниям производится забор крови для проведения клинического и биохимического анализов крови, с обязательным исследованием уровня лейкоцитов, АЛТ, ACT, креатинина, СРБ и корректируется схема терапии. При очном осмотре на дому пациент обеспечивается лекарственными препаратами из перечня лекарственных препаратов, утвержденных для лечения COVID-19.

3.5.4. Пациент с COVID-19 находится под ежедневным аудиоконтролем врачей поликлиники в течение не менее 5 дней с даты оформления добровольного информированного согласия.

Протокол аудиоконтроля оформляется в электронной медицинской карте пациента. Обязательными параметрами заполнения являются: сатурация, уровень артериального давления, температура тела, одышка/затрудненное дыхание (при наличии возможности измерить показатели сатурации кислорода и артериального давления). При ухудшении параметров сатурации (SpO2 95%) необходим вызов бригады СМП.

3.5.5. Пациенты, получающие медицинскую помощь на дому, находятся под дополнительным контролем сотрудников ТМЦ. Пациент должен иметь возможность обратиться за консультацией к сотруднику ТМЦ круглосуточно. Консультации пациентов производятся на 2-й и 4-й день с даты подписания добровольного информированного согласия, а также по мере необходимости. При выявлении отрицательной динамики передается актив в поликлинику. Информация об ухудшении состояния здоровья пациента и дефектах ведения пациента при их выявлении передается в поликлинику в течение текущего дня.

3.5.6. У пациента обязательно производится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР в период начиная с 11-ого дня по 13 день с даты оформления согласия на лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции.

3.5.7. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

4. Порядок организации оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией (не COVID-19)

4.1. Особенности дифференциальной диагностики пневмонии различной этиологии по рентгенологическим данным (в том числе по КТ)

4.1.1. Диагностические варианты рентгенологических признаков пневмонии в зависимости от этиологии:

- вирусная пневмония (субплевральное распределение изменений преимущественно в нижних долях; наличие характерных признаков матового стекла с менее отчетливыми контурами округлой формы);

- бактериальная пневмония (перибронховаскулярное распределение изменений в одной анатомической области легкого; имеется реакция стенок бронхов, наличие секрета в просвете бронхов, симптом воздушной бронхографии);

- атипичная пневмония (диффузное поражение с тенденцией к сохранению субплевральных отделов; может присутствовать перибронховаскулярное воспаление).

4.2. Пациенты, проходящие амбулаторное лечение (на дому) после постановки диагноза вирусной пневмонии

4.2.1. В случае, если признаки вирусной пневмонии по данным КТ выявлены у пациента с отрицательным результатом экспресс-тестирования на антиген и ПЦР на COVID-19, в обязательном порядке проводится этиологическая расшифровка возбудителя и пациенту в амбулаторных условиях назначается лекарственная терапия и выдается на руки лекарственные препараты в соответствии с пунктом 3.4 настоящего Порядка.

4.2.2. Лабораторные исследования проводятся с целью идентификации возбудителя гриппа (подтипы A(H1N1), A(H3N2), A(H5N1), В), парагриппа, аденовируса, PC-вируса, бокавируса, метапневмовируса, риновируса.

4.2.3. Всем пациентам с вирусной пневмонией осуществляется:

- ЭКГ;

- клинический и биохимический анализы крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

4.2.4. Пациентам с вирусной пневмонией оформляется листок нетрудоспособности сроком от 21 дня.

4.2.5. Оказание медицинской помощи пациентам после установления этиологии возбудителя осуществляется в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями.

4.2.6. В случае, если по итогам лабораторных исследований, указанных в пункте 4.2.2 настоящего Порядка, вирус не идентифицирован, лекарственная терапия осуществляется по схеме лечения пневмонии COVID-19.

4.2.7. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- SpO2 93%.

4.2.8. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38,5°С более трех дней подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 <95%.

4.2.9. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

4.3. Особенности диагностики и ведения других видов пневмонии

4.3.1. Если по данным рентгенологического исследования имеются признаки бактериальной пневмонии, пациенту производится забор крови на ИФА для идентификации возбудителя (микоплазма, хламидия).

4.3.2. Пациентам с бактериальной или атипичной пневмонией оформляется листок нетрудоспособности сроком от 21 дня.

4.3.3. Оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями.

5. Порядок выписки пациентов

5.1. Пациент с ОРВИ или гриппом в случае отсутствия клинических проявлений, по истечении 7 дней с даты первичного обращения, завершает амбулаторное лечение и наблюдение (выписывается), в электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)".

5.2. Выписка пациентов с COVID-19 к занятию трудовой деятельностью (обучению) допуск в организованные коллективы после проведенного лечения и выздоровления осуществляется при получении одного отрицательного результата ПИР на COVID-19, выполненного в период с 11-го дня по 13-й день, не ранее чем через 14 дней с даты получения первого положительного результата исследования.

В случае получения положительного результата исследования при подготовке к выписке пациента, следующее исследование проводится не ранее, чем через три календарных дня. При получении отрицательного результата исследования пациент завершает амбулаторное лечение и наблюдение (выписывается).

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)" с одновременным закрытием эпидемиологического случая. Пациент уведомляется о его выздоровлении и снятии с учета по COVID-19 (допускается информирование по телефону).

5.3. Выписка пациентов с COVID-19 с вирусной пневмонией к занятию трудовой деятельностью (обучению) допуск в организованные коллективы после проведенного лечения и выздоровления осуществляется при получении одного отрицательного результата ПЦР на COVID-19, выполненного в период с 17-го дня по 19-й день, не ранее чем через 21 день от проведения КТ исследования в АКТЦ.

В случае получения положительного результата исследования при подготовке к выписке пациента, следующее исследование проводится не ранее, чем через 3 календарных дня. При получении отрицательного результата исследования пациент завершает амбулаторное лечение и наблюдение (выписывается).

5.4. Пациент, выписанный из стационара на долечивание в амбулаторных условиях (на дому), допускается к занятию трудовой деятельностью (обучению), в организованные коллективы после проведенного лечения и выздоровления осуществляется при получении одного отрицательного результата ПЦР на COVID-19, выполненного в период с 11-го дня по 13-й день, не ранее чем через 14 дней после подписания добровольного информированного согласия на получение медицинской помощи на дому и соблюдения режима изоляции.

5.5. Пациент с пневмонией другой этиологии при отсутствия клинических проявлений, по истечении 20 дней с даты первичного обращения, завершает амбулаторное лечение и наблюдение (выписывается), в электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)".

5.6. Пациенту после перенесенной пневмонии обеспечивается повторное проведение контрольного КТ через 1-2 месяца после выписки.

<< Назад		Приложение 2. >> Согласие на лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 1 октября 2021 г. N 953 "Об утверждении порядка организации амбулаторной...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас