Приложение 1. Форма направления образца крови на онкогенетическое исследование (анкета)

Приложение 1
к Положению об организации проведения
онкогенетических исследований
в городе Москве

                            Форма направления

         образца крови на онкогенетическое исследование (анкета)

Дата заполнения	Название ЛПУ
Кто направляется на исследование (поставьте любую отметку, например, X, в графе под подходящим вариантам ответа)
Пациент с онкологическим заболеванием			Родственник пациента
ВАЖНО! При оформлении направления пациента с онкологическим заболеванием требуется заполнение пунктов 1-8. При оформлении направления родственника пациента требуется заполнение только пунктов 1 и 9-10.
1. ФИО обследуемого				Дата рождения		Пол
2. Клинический диагноз (если установлен) и дата постановки диагноза
3. Результаты гистологического исследования (заключение), если было проведено
4. Результаты иммуногистохимического исследования (заключение), если было проведено
5. Проведенное лечение (поставьте любую отметку, например, X, рядом с подходящим вариантом) и даты его проведения
Лечение		Дата начала лечения:			Дата окончания лечения:
Хирургическое лечение
Химиотерапия
Лучевая терапия
Таргетная терапия
Иммунотерапия
Комментарий (не обязательно):
6. Проводимое в данный момент лечение (поставьте любую отметку, например, X, рядом с подходящим вариантом) и дату начала его проведения
Лечение		Дата начала лечения:
Хирургическое лечение
Химиотерапия
Лучевая терапия
Таргетная терапия
Иммунотерапия
Комментарий (не обязательно):
7. Планируемое лечение (поставьте любую отметку, например, X, рядом с подходящим вариантом) и предполагаемая дата начала его проведения
Лечение		Предполагаема дата начала лечения:
Хирургическое лечение
Химиотерапия
Лучевая терапия
Таргетная терапия
Иммунотерапия
Комментарий (не обязательно):
8. Показания для проведения онкогенетического исследования (поставьте любую отметку, например, X, в графе рядом с подходящими вариантами ответа)
Рак молочной железы (женщина), первичная опухоль
Рак яичника, первичная опухоль
Опухоль выявлена в возрасте до 50 лет
Билатеральный рак молочной железы (обеих молочных желез)
Рак молочной железы и рак яичника у одного пациента или случай в семье пациента среди родственников (I-II степень родства)
Два или более типов рака, которые могут быть связаны с наследственными мутациями у одного и того же члена семьи I-II степени родства
Случай рака молочной железы у кровных родственников мужского пола (1-Й степень родства)
Рак молочной железы (мужчина), первичная опухоль
Колоректальный рак, первичная опухоль
Синхронный или метахронный колоректальный рак
Пациент с колоректальным раком, выявленным в возрасте до 50 лет
Пациент с колоректальным раком, выявленным в возрасте до 60 лет, с фенотипом МСН (микросателлитной нестабильности) высокой степени
Пациент любого возраста с колоректальным раком и полипами толстой кишки
Пациент с колоректальным раком любого возраста с двумя и более родственниками I и II степени родства с опухолями следующих локализаций: колоректальный рак, рак эндометрия, рак желудка, рак яичника, рак поджелудочной железы, рак мочеточника, рак почки, опухоли билиарного тракта, головного мозга, аденомы сальных желез, кератоаконтомы, рак тонкой кишки, множественные полипы толстой кишки
9. Если обследуемый является родственником пациента с онкологическим заболеванием, необходимо ОБЯЗАТЕЛЬНО указать ФИО и дату рождения пациента с онкологическим заболеванием, ранее прошедшего онкогенетическое исследование:
ФИО пациента с онкологическим заболеванием				Дата рождения		Пол
10. Показания для проведения онкогенетического исследования. Поставьте любую отметку, например, X, в графе рядом с подходящими вариантами ответа
Совершеннолетний член семьи пациента I степени родства (указать, кем приходится обследуемый пациенту с онкологическим заболеванием)				мать
				отец
				сын
				дочь
Совершеннолетний член семьи пациента II степени родства (указать, кем приходится обследуемый пациенту с онкологическим заболеванием)				внук
				внучка
				родной брат
				родная сестра
				бабушка
				дедушка

Подпись медицинского работника ____________________/____________________/