Приложение 2. Заявка аптечной организации на участие в пилотном проекте по обеспечению граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 01.12.2021 г. N 1182

Форма

                                 Заявка

аптечной организации на участие в пилотном проекте по обеспечению граждан

    лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по рецептам

на лекарственные препараты, сформированным в форме электронного документа

_________________________________________________________________________

         (организационно-правовая форма, полное наименование

                         юридического лица, ИНН)

в   соответствии   с  постановлением Правительства  Москвы  от  16 ноября

2021 г. N 1773-ПП "О проведении в  городе  Москве  пилотного   проекта по

обеспечению граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по

рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме  электронного

документа"  сообщает  о  согласии  участвовать  в  пилотном    проекте по

обеспечению граждан лекарственными препаратами, отпускаемыми бесплатно по

рецептам на лекарственные препараты, сформированным в форме  электронного

документа (далее - пилотный проект).

     1. Лицензия на осуществление  фармацевтической  деятельности:  серия

_______ N __________  от  "__" __________ 200_ г., лицензия предоставлена

_________________________________________________________________________

       (орган исполнительной власти, предоставивший лицензию)

     2.  Место  нахождения  юридического  лица  и   места   осуществления

лицензируемого вида деятельности ________________________________________

                                   (указывается адрес места нахождения

_________________________________________________________________________

юридического лица и адреса мест осуществления работ (услуг), выполняемых

      (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности)

     3. Информация обо всех территориально-обособленных объектах аптечной

организации, которые примут участие в пилотном  проекте,   представлена в

приложении к настоящей заявке по утвержденной форме на бумажном  носителе

и в формате Exel *.

------------------------------

^* _{приложение к заявке является неотъемлемой частью заявки}

------------------------------

     4.    Наличие    регистрации     юридического     лица     и     его

территориально-обособленных  объектов,   осуществляющих  фармацевтическую

деятельность в г. Москве (при их наличии), в Федеральной  государственной

информационной системе мониторинга движения лекарственных препаратов  для

медицинского применения  от  производителя  до  конечного   потребителя с

использованием в  отношении  лекарственных  препаратов  для  медицинского

применения средств идентификации _______________________________________.

                                               (да/нет)

     Указанные сведения представлены в приложении к  настоящей   заявке в

электронном  виде  файлом  формата  Excel,  с  приложением   дубликата на

бумажном носителе.

     5.   Наличие   у   аптечной   организации,    в    том    числе    у

территориально-обособленных  объектов  аптечной  организации  технической

возможности  обслуживания   электронных   рецептов   в     соответствии с

Регламентом взаимодействия участников информационного взаимодействия  при

формировании  и  использовании  рецептов  на   лекарственные   препараты,

сформированных в форме электронных документов, при  реализации  пилотного

проекта ________________________________________________________________.

                                  (да/нет)

     Указанные сведения представлены в приложении к  настоящей   заявке в

электронном  виде  файлом  формата  excel,  с  приложением   дубликата на

бумажном носителе.

     6. Настоящей заявкой подтверждаем, что:

     6.1. В отношении аптечной организации ______________________________

_________________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица)

не   проводятся   процедуры  ликвидации,  реорганизации  (за  исключением

присоединения  к  аптечной  организации   другого     юридического лица),

несостоятельности  (банкротства)  или  приостановления     деятельности в

порядке,    предусмотренном    Кодексом    Российской        Федерации об

административных правонарушениях, за день  подачи  заявки  на   участие в

пилотном проекте.

     6.2. _______________________________________________________________

   (организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица)

не   является   иностранным   юридическим   лицом,   а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранного юридического  лица,  местом  регистрации  которого  является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов  Российской  Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих льготный  налоговый  режим  налогообложения  и   (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления  информации  при  проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении такого юридического лица,

в совокупности превышает 50 процентов.

     7.  Сообщаем  о  технической  возможности  для  обслуживания  заказа

гражданина в получении назначенного лекарственного  препарата,  розничная

торговля которым допускается  дистанционным  способом,  с  использованием

мобильного электронного приложения. _____________________________________

_________________________________________________________________________

(данный пункт заполняется только при наличии у аптечной организации такой

                       технической возможности).

     8. С правилами допуска аптечных организаций до  участия  в  пилотном

проекте и условиях участия в пилотном проекте ознакомлены и согласны.

     9.  Подтверждаем  согласие  на  участие  в  пилотном    проекте всех

территориально-обособленных объектов аптечной  организации,   указанных в

пункте 3 настоящей заявки, в период с 15 января по 31 декабря 2022 г.

     10.  Подтверждаем  подлинность  и  достоверность   предоставленных в

составе заявки сведений и документов.

     11.  О  результатах  рассмотрения  заявки   прошу   проинформировать

(указать способ, адрес, контактное лицо и телефон для связи): ___________

_________________________________________________________________________

      Мне   известно,  что предоставление недостоверных  сведений и (или)

неполных сведений влечет за собой отклонение заявки на участие в пилотном

проекте.

     Приложение:  копия  лицензии   на   осуществление   фармацевтической

деятельности,  соглашение  об  участии  в  пилотном  проекте  в  2  экз.,

подписанные руководителем юридического лица либо уполномоченным им лицом,

документы, подтверждающие информацию, изложенную в п. 6 настоящей заявки.

Руководитель

юридического лица

(либо уполномоченное им лицо)      ___________    _______________________

                                    (подпись)     (Ф.И.О. без сокращений)

М.П.

"__" __________ 20__ г.