Приложение 6. Информированное добровольное согласие на проведение терапии препаратами вирус-нейтрализующих моноклональных антител

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25 октября 2021 г. N 1048

                  Информированное добровольное согласие

         на проведение терапии препаратами вирус-нейтрализующих

         моноклональных антител _______________________________

                                (название препарата/препаратов)

     Я, _________________________________________________________________

  (указывается полностью фамилия, имя, отчество (последние при наличии) в

именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

____ года рождения, зарегистрированный по адресу: _______________________

                                       (адрес места регистрации пациента)

________________________________________________________________________,

паспорт: серия ______, номер ___________________________________________,

номер телефона для связи _______________________________________________,

номер полиса ОМС _______________________________________ (далее пациент),

находясь    на   лечении   (обследовании)   в   медицинской   организации

_________________________________________________________________________

                (полное название медицинской организации)

добровольно даю согласие на проведение мне (лицу, законным представителем

которого  я  являюсь)  медицинского вмешательства:  введение  внутривенно

препарата  (препаратов)  из  группы  вирус-нейтрализующих  моноклональных

антител _________________________________ в рамках профилактики и лечения

         (название препарата/препаратов)

новой коронавирусной инфекции COVID-19,  и  прошу  медицинских работников

___________________________________________ о его проведении.

 (полное название медицинской организации)

     Я подтверждаю, что:

     - я ознакомлен (ознакомлена)  с  характером предстоящего мне  (лицу,

законным представителем которого я являюсь) медицинского вмешательства;

     - мне  разъяснены,  и  я  понимаю  особенности  и  ход  предстоящего

медицинского вмешательства;

     - мне  разъяснено,   и  я  осознаю,  что   во   время   медицинского

вмешательства   могут   возникнуть   непредвиденные   обстоятельства    и

осложнения.  В  таком  случае  я  согласен  (согласна)  на  то,  что  ход

медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению;

     - я предупрежден (предупреждена)  о  факторах риска  и  понимаю, что

проведение  медицинского вмешательства сопряжено  с  риском потери крови,

возможностью    инфекционных    осложнений,    нарушений    со    стороны

сердечно-сосудистой   и   других   систем   жизнедеятельности  организма,

непреднамеренного  причинения  вреда  здоровью  и  даже  неблагоприятного

исхода;

     - я  предупрежден  (предупреждена),   что   в  ряде  случаев   могут

потребоваться оперативные (хирургические) вмешательства,  в  том числе  в

связи с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это;

     - я  поставил (поставила)  в  известность врача  обо всех проблемах,

связанных со здоровьем,  в  том числе  об  аллергических проявлениях  или

индивидуальной  непереносимости   лекарственных  препаратов,   обо   всех

перенесенных  мною (лицом, законным представителем которого я являюсь)  и

известных мне травмах, операциях, заболеваниях,  в том числе носительстве

ВИЧ-инфекции,  вирусных гепатитах,  туберкулезе,  инфекциях, передаваемых

половым путем,  об  экологических и производственных факторах физической,

химической или биологической природы, воздействующих  на  меня (на  лицо,

законным представителем которого я являюсь)  во  время жизнедеятельности,

принимаемых  лекарственных средствах,  проводившихся  ранее  переливаниях

крови  и  ее  компонентов.   Сообщил  (сообщила)   правдивые  сведения  о

наследственности,  а  также  об  употреблении  алкоголя, наркотических  и

токсических средств;

     - я согласен (согласна) на запись хода медицинского вмешательства на

информационные  носители  и  использование  информации   исключительно  в

медицинских, научных  или  обучающих целях  с учетом сохранения врачебной

тайны;

     - я согласен (согласна)  на  участие (и присутствие) лиц, проходящих

обучение на базе медицинской организации

_________________________________________________________________________

        (полное официальное наименование медицинской организации)

медицинских работников сторонних медицинских организаций  при  проведении

мне  медицинского вмешательства  и  в  оказании  мне  другой  медицинской

помощи;

     - я даю согласие на применение разрешенных на временное обращение  в

Российской Федерации лекарственных препаратов вне показаний инструкции по

медицинскому применению  при  новой  коронавирусной инфекции  COVID-19  в

рамках осуществления медицинских вмешательств;

     - мне была предоставлена возможность  задать вопросы о степени риска

и пользе настоящего медицинского вмешательства  и  врач дал понятные  мне

исчерпывающие ответы;

     - я  обязуюсь  незамедлительно  сообщать  лечащему  врачу  обо  всех

побочных эффектах и изменениях в состоянии здоровья, развившихся во время

и   после   проведения   терапии   препарата   (препаратов)   из   группы

вирус-нейтрализующих моноклональных антител ____________________________,

                                          (название препарата/препаратов)

     - я информирован (информирована) о том,  что я имею право отказаться

от лечения препаратом в любое время,  о  чем  обязуюсь уведомить лечащего

врача;

     - я информирован (информирована) о планируемой дозе препарата, схеме

лечения и ожидаемых результатах терапии;

     - я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами

настоящего документа,  положения которого мне разъяснены,  мною поняты  и

добровольно даю согласие  на  введение внутривенно препарата (препаратов)

из группы вирус-нейтрализующих моноклональных антител ___________________

                                          (название препарата/препаратов)

в рамках профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19.

     В  силу  частей 1,3  статьи 13  Федерального  закона   от  21 ноября

2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья граждан  в  Российской

Федерации" (далее - Закон)  сведения  о  факте  обращения  гражданина  за

оказанием медицинской помощи,  состоянии его здоровья  и  диагнозе,  иные

сведения,   полученные   при  его  медицинском  обследовании  и  лечении,

составляющих врачебную тайну, другим гражданам,  в  том числе должностным

лицам,  в  целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения

научных исследований,  их опубликования в научных изданиях, использования

в учебном процессе и иных целях.

     Руководствуясь  частью 3  статьи 13  Закона   и   в  соответствии  с

требованиями статьи 9 Закона, действуя свободно, своей волей, в интересах

своих  (в  интересах лиц,  представителем которого  я  являюсь),  понимая

значение своих действий, даю свое согласие медицинской организации:

_________________________________________________________________________

        (полное официальное наименование медицинской организации)

расположенной по адресу: ________________________________________________

                           (указывается адрес медицинской организации)

предоставлять сведения,  составляющие врачебную тайну, любым способом,  в

том  числе  на  основании  письменного заявления,  медицинские документы,

отражающие  состояние моего (лица,  законным  представителем  которого  я

являюсь) здоровья, акты и заклю