Приложение 3. Протокол онкологического консилиума врачей

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14.01.2022 г. N 16

Форма

                                Протокол

                    онкологического консилиума врачей

                       Протокол N _______________

                          первичный, повторный

                  Дата __________________ Время: __:__

                           дд.мм.гггг

     Медицинская организация ____________________________________________

     Адрес проведения консилиума ________________________________________

     Цель проведения: определение   тактики   обследования,   определение

тактики  лечения,  изменение   тактики   лечения   (нужно   подчеркнуть/в

электронном формате - выбрать)

     Присутствие пациента на  онкологическом   консилиуме: очное, заочное

(нужно подчеркнуть/в  электронном   формате - выбрать)

      Состав онкологического консилиума врачей:

     Председатель консилиума:

Фамилия имя отчество: ___________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

     Врач-онколог, специалист по хирургическому лечению:

Фамилия имя отчество: ___________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

     Врач-онколог, специалист по лекарственному лечению:

Фамилия имя отчество: ___________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

     Врач-радиотерапевт:

Фамилия имя отчество: ___________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

     Другие участники:

Фамилия имя отчество: ___________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

     Лечащий врач:

Фамилия имя отчество: ___________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Специальность: __________________________________________________________

Дистанционное присутствие (да/нет): _____________________________________

     Сведения о пациенте:

Номер полиса пациента: __________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________

Пол __1-женский, 2-мужской __

Дата рождения ______________________________________________ (дд.мм.гггг)

(нужно подчеркнуть/в электронном  формате - выбрать).

Адрес постоянной регистрации пациента: __________________________________

     Основной диагноз:

     Код диагноза по МКБ-10: ____________________________________________

     Стадия опухолевого процесса: _______________________________________

     Стадия (по системе TNM): сТ ____ cN ___ сМ ___; рТ ___ pN ___ рМ ___

     Морфологический    тип    опухоли    (код   и  наименование диагноза

по МКБ-О-3): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты иммуногистохимического исследования: ____________________

     Номер исследования: ________________________________________________

     Дата исследования: _________________________________________________

     Медицинская     организация    проводившая     иммуногистохимическое

исследование: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование показателя: ________________ Результат: _______________

     Результаты молекулярно-генетического исследования: _________________

     Номер исследования: ________________________________________________

     Дата исследования: _________________________________________________

     Медицинская    организация     проводившая     иммуногистохимическое

исследование: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование показателя: _______________ Результат: ________________

     Клиническое описание диагноза: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата постановки основного диагноза: ________________________________

     Метод подтверждения диагноза:    морфологический,    цитологический,

эксплоративная операция, лабораторно-инструментальный, только клинический

(нужно подчеркнуть/в электронном формате - выбрать)

     Осложнения основного диагноза (код  диагноза по  МКБ-10,  описание):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Конкурирующий    диагноз   (код  диагноза  по  МКБ-10,  клиническое

описание): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сопутствующий   диагноз   (код   диагноза   по  МКБ-10,  клиническое

описание): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Анамнез заболевания: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объективный статус пациента (по шкале ECOG): _______________________

     Представленные документы (перечень, заключение): ___________________

_________________________________________________________________________

     Проведенные обследования (перечень, заключение): ___________________

_________________________________________________________________________

     Решение консилиума:

     Результат   консилиума:  Определена тактика обследования, определена

тактика  лечения,   изменена   тактика   лечения   (нужно   подчеркнуть/в

электронном формате - выбрать)

     Рекомендованные диагностические исследования:

Лабораторное исследование (перечень): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Инструментальная диагностика (перечень): ________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендуемая тактика лечения  (последовательность):   хирургическое

лечение, лекарственная терапия, лучевая  терапия,  химиолучевое  лечение,

комплексное  (кроме  химиолучевого),  наблюдение,  паллиативное   лечение

(нужно подчеркнуть/в электронном формате - выбрать)

     Способ  лучевой  терапии   (внешнее дистанционное облучение, внешнее

аппликационное    облучение,    внутриполостное    облучение    закрытыми

источниками,    внутриполостное    облучение    открытыми    источниками,

внутритканевое  облучение,  дистанционное  облучение  и   внутриполостное

закрытыми  источниками,   дистанционное   облучение   и   внутриполостное

открытыми источниками, дистанционное и внутритканевое  облучение,  другие

способы облучения, системная радионуклидная терапия (нужно  подчеркнуть/в

электронном формате - выбрать).

     Источник финансирования: ___________________________________________

     Характер лечения: __________________________________________________

     Схема лекарственной терапии: _______________________________________

     Источник финансирования: ___________________________________________

     Характер лечения: __________________________________________________

     Планируемая дата лечения: __________________________________________

     Заключение/Обоснование рекомендуемой тактики лечения: ______________

_________________________________________________________________________

     Особое мнение участника консилиума (есть/нет): _____________________

     Участник (Ф.И.О.): _________________________________________________

     Особое мнение: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи участников онкологического консилиума:

Председатель консилиума:

Подпись ___________________ Расшифровка подписи /_______________________/

Врач-онколог, специалист по хирургическому лечению:

Подпись ___________________ Расшифровка подписи /_______________________/

Врач-онколог, специалист по лекарственному лечению:

Подпись ___________________ Расшифровка подписи /_______________________/

Врач-радиотерапевт:

Подпись ___________________ Расшифровка подписи /_______________________/

Другие участники:

Подпись ___________________ Расшифровка подписи /_______________________/

Лечащий врач:

Подпись ___________________ Расшифровка подписи /_______________________/