Приложение. Заявка для участия в отборе в целях предоставления субсидий из федерального бюджета стационарам сложного протезирования на возмещение затрат по оплате дней пребывания инвалидов в стационарах

Приложение
к приказу Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 7 апреля 2021 г. N 226н
(с изменениями от 13 декабря 2023 г.)

 

Форма

 

                                                  ЗАЯВКА

                               _____________________________________________

                               (наименование и место нахождения организации)

 

для  участия  в  отборе  в  целях  предоставления  субсидий  из  федерального  бюджета  стационарам  сложного

протезирования на возмещение  затрат  по  оплате  дней  пребывания  инвалидов  в  стационарах  в 20___ году в

соответствии  с  постановлением Правительства  Российской Федерации от 20 марта 2017 г. N 314 "Об утверждении

Правил  предоставления  субсидий  из  федерального бюджета  стационарам сложного протезирования на возмещение

затрат  по  оплате дней пребывания  инвалидов в стационарах" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2017,  N 13, ст. 1939; 2018,  N 4, ст. 639; N 52, ст. 8294; 2019, N 48, ст. 6839; 2020, N 36, ст. 5622; 2021,

N 7, ст. 1133).

 

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|                                 1. Сведения о руководителе организации                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Наименование должности:                               |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Фамилия, имя, отчество (при наличии):                 |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Адрес электронной почты:                              |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Номер телефона:                                       |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|                                       2. Сведения об организации                                        |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Полное наименование, ИНН, КПП:                        |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Место нахождения и почтовый адрес:                    |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Номер телефона:                                       |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Адрес электронной почты:                              |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Сведения о размере уставного капитала (в рублях):     |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Основной и дополнительные виды деятельности (по       |                                                  |

|Общероссийскому классификатору видов экономической    |                                                  |

|деятельности (ОКВЭД ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2):        |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|                           3. Сведения о стационарах сложного протезирования:                            |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Количество стационаров (единиц):                      |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Адрес(а):                                             |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Количество коек общее и с разбивкой по стационарам    |                                                  |

|(единиц):                                             |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Количество дней, проведенных в стационаре (дней):     |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Средняя длительность пребывания инвалидов (дней):     |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Число лиц, которым оказаны услуги в стационарах по    |                                                  |

|направлениям территориального органа Фонда пенсионного|                                                  |

|и социального страхования Российской Федерации или    |                                                  |

|органов исполнительной власти субъектов Российской    |                                                  |

|Федерации, а также с использованием электронного      |                                                  |

|сертификата(человек):                                 |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|          4. Сведения о затратах организации на оплату дней пребывания инвалидов в стационарах:          |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Общая сумма затрат (подтвержденных документально) (в  |                                                  |

|рублях), в том числе:                                 |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Оплата труда:                                         |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Оплата жилищно-коммунальных услуг (включая отопление, |                                                  |

|горячее, холодное водоснабжение, водоотведение,       |                                                  |

|электроэнергия, потребление газа):                    |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Работы, услуги по содержанию имущества (включая       |                                                  |

|ремонт, реконструкцию, приобретение медикаментов,     |                                                  |

|оборудования, инвентаря):                             |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Работы и услуги по организации питания инвалидов,     |                                                  |

|пребывающих в стационаре:                             |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|Обучение сотрудников организации (включая             |                                                  |

|подтверждение и (или) повышение их квалификации):     |                                                  |

+------------------------------------------------------+--------------------------------------------------+

|5. Настоящим подтверждается согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети|

|"Интернет" информации о _____________________________________________________, подаваемом предложении для|

|                                 (полное наименование организации)                                       |

|участия в отборе и иной информации о _____________________________, связанной с соответствующим отбором. |

|                                   (полное наименование организации)                                     |

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

   _____________________________________________________  _____________  _______________________

     (наименование должности руководителя организации)      (подпись)      (фамилия, инициалы)

 

"___" _______________ 20___                          М.П. (при наличии)