Приложение

Приложение

к приказу департамента социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 06.07.2021 N 1899

УТВЕРЖДЕНА

приказом комитета социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 30.12.2019 N 608

Форма

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель начальника

департамента социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

__________________________

Дата составления акта "__" ______ 20__ г.

"___" __________ 20__

Акт
проверки сохранности жилого помещения, нанимателями или членами семьи нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которого являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей

Дата обследования "___" _______ 20__ г.

________________ (населенный пункт)

Фамилия, имя и отчество (при наличии), должности специалистов, проводивших обследование:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

Проводилось обследование сохранности за несовершеннолетним (и)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) несовершеннолетнего (их) полностью, дата (ы) рождения)

жилого помещения по адресу:

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(адрес полностью: город, поселок, село, улица, корпус, дом, квартира, комната)

Обследованием установлено:

Основным нанимателем жилого помещения является:

___________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) основного нанимателя)

на основании

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(наименование, дата выдачи и номер правоустанавливающего документа: договор социального найма, ордер)

В договор социального найма (ордер) в качестве членов семьи нанимателя включены:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(фамилия, имя и отчество (при наличии) членов семьи)

Жилое помещение принадлежит на праве личной собственности (общей долевой собственности):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) собственника, сособственника (ов); единоличная или общая долевая собственность (указать доли))

на основании

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

(наименование, дата выдачи и номер правоустанавливающего документа: договор купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого помещения в собственность граждан, свидетельство о праве на наследство, др.)

Право пользования закреплено за несовершеннолетним (и)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) полностью несовершеннолетнего (их), дата (ы) рождения)

на основании:

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(наименование органа, закрепившего жилое помещение, дата и номер приказа (постановления, распоряжения, решения, др.))

Несовершеннолетний (ие) зарегистрирован (ы) по месту жительства по адресу:

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(адрес полностью: город, поселок, село, улица, корпус, дом, квартира, комната)

Несовершеннолетний (ие) проживает (ют) с опекуном, попечителем, приемным (и) родителем (ями), в организации для детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) опекуна, попечителя, приемного (ых) родителя (ей), наименование организации для детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей)

и зарегистрирован (ы) (по месту пребывания) по адресу:

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(адрес полностью: город, поселок, село, улица, корпус, дом, квартира, комната)

Земельный участок:

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(адрес; фамилия, имя и отчество (при наличии) собственника или пользователя; наименование, дата выдачи и номер правоустанавливающего документа)

Жилое помещение расположено на _____ этаже ____-этажного _________________________________________ дома (кирпичного, панельного, брусчатого, каркасно-засыпного, др.).

Жилое помещение общей площадью __________________________ кв. м, состоит из ______________ комнат; состояние жилого помещения (дома):

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(комнаты сухие, светлые, проходные; количество окон; жилой дом: ветхий, аварийный)

Благоустройство жилого помещения:

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение, газоснабжение, стационарный телефон, лифт и др.)

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения (устанавливается при визуальном осмотре):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное; требуется ремонт: текущий, капитальный; и др.)

Своевременность оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (при наличии сведений на момент проведения обследования):

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(своевременность, несвоевременность; дата последней оплаты; указать причину несвоевременной оплаты либо неоплаты)

Своевременность уплаты налога на имущество, земельного налога (при наличии сведений на момент проведения обследования): ___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(своевременность, несвоевременность; дата последней уплаты; указать причину несвоевременной уплаты либо неуплаты)

В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном законом порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя и отчество (при наличии), год рождения	Род занятий	Родственное отношение	С какого времени проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или месту пребывания, фактическое проживание

Дополнительные данные обследования:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

Выводы:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

(жилье сохраняется, находится в хорошем (удовлетворительном) состоянии; если жилье находится в неудовлетворительном состоянии, указать принятые органом опеки и попечительства меры по устранению причин ненадлежащей сохранности жилого помещения: обязать законного (ых) представителя (ей) несовершеннолетнего (их) принять определенные меры; направить ходатайства в уполномоченные органы (организации); и др.)

Подписи лиц, проводивших обследование

(должность)

(подпись)

(ФИО полностью)

(должность)

(подпись)

(ФИО полностью)

(должность)

(подпись)

(ФИО полностью)