Приложение 1. Заявка на подключение к государственной информационной системе обязательного медицинского страхования

Приложение 1
к письму Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 2 июля 2021 г. N 00-10-92-04/3728

Заявка
на подключение к государственной информационной системе обязательного медицинского страхования

Наименование организации
ИНН
КПП
ОГРН
Код организации в соответствии с реестром участников бюджетного процесса, а также юридических лиц, не являющихся участниками бюджетного процесса (При наличии)
Реестровый номер медицинской организации в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Должность	(Руководитель)
ФИО
СНИЛС
Контактный телефон		Доб. номер
Адрес электронной почты

Руководитель организации/

Уполномоченное лицо

организации                      ________________________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)