Приложение

Приложение
к указу Главы
Республики Бурятия
от 12.07.2021 N 216

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер: _____________________________ от __________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Бурятия

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизиты документа, удостоверяющего его личность
2.	Наименование иностранного юридического лица (филиала иностранного юридического лица), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; номер записи аккредитации, дата аккредитации филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______ N _______
9.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица
10.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг)	Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер) _____________________________ _____________________________
12.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Приложение N 2 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
13.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
14.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты _____ _____________________________
16.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	- в форме электронного документа*; - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
17.	Форма получения выписки из реестра лицензий (указать в случае необходимости)	- в форме электронного документа*; - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*

______________________________

* Нужное указать.

______________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

"__" __________ 20__ г.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Перечень заявляемых работ (услуг)

NN п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_____________________________________________________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

Приложение N 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_______________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

_____________________________________________________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер: _______________________ от _________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Бурятия

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

I. В связи с:

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

- реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

- изменением наименования лицензиата/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность*;

- изменением адреса места нахождения лицензиата/изменением места жительства индивидуального предпринимателя*.

NN п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Наименование иностранного юридического лица (филиала иностранного юридического лица), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения лицензиата; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя номер записи аккредитации, дата аккредитации филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ N __________________ Адрес _______________	Выдан _____________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия _________ N __________________ Адрес _______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица.
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения	________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________
11.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
12.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты _________________
13.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	- в форме электронного документа*; - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
14.	Форма получения выписки из реестра лицензий (указать в случае необходимости)	- в форме электронного документа*; - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*

II. В связи с:

- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности*;

- изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии*;

- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;

- прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности*;

- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Наименование иностранного юридического лица (филиала иностранного юридического лица), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя номер записи аккредитации, дата аккредитации филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица.
9.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
10.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты __________
11.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	- в форме электронного документа*; - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*;
12.	Форма получения выписки из реестра лицензий (указать в случае необходимости)	- в форме электронного документа*; - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*
13.	- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности*; - изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии*
13.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги); сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
13.2.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов ___________
13.3.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
13.4.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
13.5.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
14.	- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии* - прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности*
14.1.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность; выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
15.	- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
15.1.	Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность; адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности		(Сведения о лицензиате) __________	(Новые сведения о лицензиате) __________________ (указать работы (услуги) согласно приказу Минздрава России от 11.03.2013 N 121н) __________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
15.2.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты

______________________________

* Нужное указать.

______________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

"__" __________ 20__ г.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

Перечень осуществляемых работ (услуг)

NN п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг)

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Перечень работ (услуг)

_____________________________________________________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

_____________________________________________________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами

__________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Виды работ (услуг)	ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры	Трудовой договор (дата, номер)	Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, N документа, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность)
			Диплом об образовании	Послевузовское (дополнительное) образование	Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование

___________________________________________________________________________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

"__" __________ 20__ г.

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер: _________________________ от __________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Бурятия

Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _______________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
	Наименование иностранного юридического лица (филиала иностранного юридического лица), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя номер записи аккредитации, дата аккредитации филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица
9.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
11.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
12.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	- в форме электронного документа*; - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*

______________________________

* Нужное указать.

______________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

"__" __________ 20__ г.

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Опись документов для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

__________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган _________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы:

NN п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о предоставлении лицензии
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
5.	Копия выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)**
6.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*
7.	Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования*
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)*
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности*
10.	Доверенность

______________________________

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

______________________________

Документы сдал		Документы принял
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии/:		должностное лицо лицензирующего органа:
(ФИО, должность, подпись)		(ФИО, должность) ____________________________________ (подпись)
____________________________		Дата _________________________
(реквизиты доверенности)		Входящий N _________________
		Количество листов ____________
		МП

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ________

__________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ___________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

______________________________

* Нужное указать.

______________________________

В связи с:

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

- реорганизацией юридического лица в форме слияния*;

- изменением наименования юридического лица/имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность*;

- изменением адреса места нахождения лицензиата*;

- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности*;

- изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии*;

- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*;

- прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности*;

- истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*.

NN п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Доверенность

Документы сдал		Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата:		должностное лицо лицензирующего органа:
(ФИО, должность, подпись)		(ФИО, должность) __________________________________________ (подпись)
________________________________		Дата _____________________________
(реквизиты доверенности)		Входящий N ___________________
		Количество листов ______________
		МП

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Республики Бурятия
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

В Министерство здравоохранения Республики Бурятия

Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности N ________ от "______" ________ 20___г., предоставленной _________________________

(полное наименование лицензиата)

1.	Наименование юридического лица Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество физического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя Адрес места жительства физического лица
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность
4.	Идентификационный номер налогоплательщика
5.	Номер телефона/факса (номер мобильного телефона), адрес электронной почты
6.	Форма получения сведений	- в виде выписки из реестра лицензий*; - копии акта лицензирующего органа о принятом решении*
7.	Способ получения сведений	- на бумажном носителе лично*; - в форме электронного документа*; - на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*

______________________________

* Нужное указать.

______________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего

право действовать от имени юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

_________________________________________________________

(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)

"__" __________ 20__ г.