Приложение N 2. Заявление о постановке на учет для зачисления в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

Начальнику отдела образования Администрации городского округа Шуя

__________________________________________________

__________________________________________________

.ФИО родителя (законного представителя)

проживающего(-ей) по адресу:_______________________

__________________________________________________

адрес регистрации (прописка): _______________________

__________________________________________________

Контактный телефон родителя_______________________

Заявление
о постановке на учет для зачисления в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Я, __________________________________________________________________

ФИО

Паспорт (серия, номер) _______ N ____________ кем выдан _____________________

Дата выдачи ________________________ код подразделения _____________________

СНИЛС родителя (законного представителя) ____________________________________

Прошу поставить на учет для зачисления в муниципальное дошкольное образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования моего (мою) сына (дочь)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Степень родства: Родитель/ Опекун/ Законный представитель (нужное подчеркнуть)

для зачисления в муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования:

1. __________________________________________________ (Основное ДОУ)

1. __________________________________________________ (Дополнительное ДОУ)

2. __________________________________________________ (Дополнительное ДОУ)

(наименования муниципальных образовательных учреждений, реализующих образовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя)

родившегося _________________________________________________________,

(дата рождения ребенка)

Зарегистрированного по адресу:

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

(адрес регистрации ребенка)

Серия и номер свидетельства о рождении _______________________________

Дата выдачи ________________________________________________________

Номер записи акта о рождении _________________________________________

Кем выдано: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Язык образования _____________, родной язык из числа языков народов РФ ________

Потребность в адаптированной программе: нуждается / не нуждается (нужное подчеркнуть)

Режим пребывания в учреждении: ____________________________________________

Преимущественное право: имеет / не имеет (нужное подчеркнуть)

Документ, подтверждающий преимущественное право: ____________________

_____________________________________________________________________

(Наименование (серия и номер) документа подтверждающего преимущественное право)

Желаемая дата зачисления: ________________________________

СНИЛС ребенка ___________________________________________

Ф.И.О. матери: _____________________________________________________________

Телефон: __________________________ E-mail: __________________________________

Ф.И.О. отца: ________________________________________________________________

Телефон: __________________________ E-mail: __________________________________

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в дошкольное образовательное учреждение и (или) постановкой на соответствующий учет, прошу уведомлять меня

по телефону _________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"___" ______________ 20___ г.		/
(дата)	(подпись)		(расшифровка подписи)