Приложение N 1. Заявка о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие

Приложение N 1
к Регламенту

Регистрационный N 1

от____________________

                              Заявка

        о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие

   на окружающую среду, на государственный учет, содержащая сведения для

    внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное

    воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных

документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

Заявитель________________________________________________________________

              (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество

            (при наличии) для индивидуального предпринимателя)

находящийся______________________________________________________________

                (для юридического лица - адрес (место нахождения), для

                индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный телефон_______________________________________________________

дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет

в налоговом органе от____________________________________________________

код причины постановки на учет в налоговом органе________________________

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения

в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных

предпринимателей от _____________________________________________________

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и

организаций______________________________________________________________

в лице___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или его

                      полномочного представителя)

                   I. Сведения об объекте

1. Общие сведения об объекте:

Наименование
Место нахождения объекта (адрес места нахождения, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований)
Координаты угловых точек объекта
Дата ввода объекта в эксплуатацию
Тип объекта (точечный, линейный, площадной)
Виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности (с кодами общероссийского классификатора видов экономической деятельности)

     наименование  и  объем  производимой продукции, реализуемого товара,

оказываемой    услуги,   проектная  мощность  (с  кодами  общероссийского

классификатора    единиц    измерения,    общероссийского  классификатора

продукции, общероссийского классификатора услуг населению):

Код	Описание	Объем	Ед. измерения	Проектная мощность	Ед. измерения
1	2	3	4	5	6

применение оборотного водоснабжения:____________________________________.

2. Декларируемая категория объекта (I, II, III и IV категории) и

обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными

Правительством Российской Федерации 2:

Декларируемая категория объекта (I, И, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации
Вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте

3. Уровень государственного экологического надзора: Региональный.

    II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

1. Сведения о стационарных источниках выбросов загрязняющих веществ в

атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):

Порядковый номер источника выбросов
Наименование
Тип стационарного источника выбросов (организованный, неорганизованный; точечный, линейный, площадной)
Индивидуальный составной кодовый идентификатор (если имеется)
Наименование технологических процессов, применяемых технологий, в результате которых осуществляются выбросы
Географические координаты места нахождения источника выбросов
Геометрические параметры источника выбросов (высота источника выбросов (м), диаметр точечного источника или длина и ширина источника с прямоугольным устьем (см))
Термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее - ГВС), в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника выбросов (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС (м3/с))

     2.  Сведения о количестве и составе выбросов в атмосферный воздух от

стационарных  источников  выбросов  (отдельно  по  каждому  загрязняющему

веществу от каждого источника):

     фактическая   масса  или  объем  выбросов  вредного  (загрязняющего)

вещества  (с  указанием  кода  и  наименования  вредного  (загрязняющего)

вещества),  т/год;  мощность  выброса  вредного (загрязняющего) вещества,

г/с:

Порядковый номер источника выбросов:
Код	Наименование ЗВ	Фактическая масса/объем, т/год	Мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с
1	2	3	4

доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год:___________0____________.

фактическая масса выбросов парникового газа в пересчете на углекислый газ

(СО2- эквивалент), т/год 3:______________________________________________.

3. Сведения о выпусках и сбросах сточных вод (отдельно по каждому выпуску

/сбросу в рамках объекта):

Порядковый номер источника сброса
Наименование
Географические координаты выпуска
Описание расположения (бассейн)
Характеристика водного объекта:
Использование в черте населенных пунктов водного объекта
Цели использования
Виды использования
Категория рыбохозяйственного значения Реквизиты решения о предоставлении водного объекта в пользование

фактическая масса сбросов загрязняющих веществ (по каждому загрязняющему

веществу в рамках выпуска/сброса с указанием наименования загрязняющего

вещества), т/год:

Код ЗВ	Наименование ЗВ	Фактическая масса сбросов, т/год
1	2	3

фактический объем сброшенных сточных вод (с превышением нормативов,

в пределах нормативов), куб. м /год:____________________________________.

III Сведения о разрешительных документах (прохождении необходимых

процедурах)в области охраны окружающей среды)

     1.  Наличие  заключения  государственной  экологической экспертизы и

(или)    заключения    государственной  экспертизы  документации  при  их

проведении  в  предусмотренных  законодательством Российской Федерации об

экологической    экспертизе,    законодательством    о  градостроительной

деятельности случаях (дата, номер заключения, орган выдавший):

2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:

разрешение на выбросы   (реквизиты  документа,   выдавший   орган,   срок

действия)_______________________________________________________________;

разрешение на сбросы (реквизиты документа, выдавший орган, срок действия)

_________________________________________________________________________

утвержденный лимит размещения отходов (реквизиты документа, выдавший

орган, срок действия)___________________________________________________.

IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению охраны окружающей

среды:

1. Наличие на объекте программы производственного экологического контроля:

Наименование программы
Дата
Кем утверждена

     2.  Сведения  о  мероприятиях по снижению негативного воздействия на

окружающую  среду  (наименование  программы/плана  мероприятий,  плановые

сроки    реализации    мероприятий,    капитальные  затраты,  направление

мероприятий (снижение выбросов/сбросов/образования отходов)):

Наименование программы/плана мероприятий	Плановые сроки реализации мероприятий	Капитальные затраты	Направление мероприятий
1	2	3	4

3. Сведения  о   технических средствах    по   обезвреживанию    выбросов

загрязняющих веществ:

наименование, мощность,  тип,  фактическая эффективность работы установок

очистки газа:

Наименование	Мощность	Тип	фактическая эффективность работы установок очистки газа
1	2	3	4

наименование,   тип,   год   установки  автоматических средств  измерения

и учета   объема    или    массы  выбросов  загрязняющих   веществ:

Наименование	Тип	Год установки
1	2	3

4. Сведения    о    технических средствах    по   обезвреживанию  сбросов

загрязняющих   веществ:

наименование,    мощность, тип,    фактическая

эффективность работы очистных сооружений:

Наименование	Мощность	Тип	фактическая эффективность работы установок очистки газа
1	2	3	4

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета

объема сбросов загрязняющих веществ:

Наименование	Тип	Год установки
1	2	3

5. Сведения о технических   средствах и технологиях   по   обезвреживанию

отходов V класса опасности:

наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы   установок

по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов:

Наименование	Мощность	Тип	Фактическая эффективность работы установок по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов
1	2	3	4

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

Руководитель

(уполномоченный представитель

руководителя на основании

доверенности

Данные сертификата ЭЦП (в случае подписи заявки ЭЦП)

_______________________________

1 Присваивается автоматически при подаче заявки в уполномоченный орган

просит поставить на государственный учет объект, оказывающий негативное

воздействие на окружающую среду (далее - объект).

_______________________________

2 Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2398 "Об утверждении

критериев отнесения объектов, оказывающих негативное воздействие на

окружающую среду, к объектам I, II, III и IV категорий"

______________________________

3 Рассчитывается в соответствии с Методическими указаниями и руководством

по количественному   определению   объема   выбросов   парниковых   газов

организациями, осуществляющими хозяйственную   и   иную деятельность    в

Российской   Федерации,   утвержденными   приказом    Минприроды   России

от 30.06.2015 N 300 (зарегистрирован в Минюсте России 15 декабря 2015 г.,

регистрационный N 40098)