Приложение N 2. Заявление о предоставлении сведений и документов

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 сентября 2021 г. - Постановление Департамента природопользования и охраны окружающей среды Владимирской области от 21 сентября 2021 г. N 180

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 21 сентября 2021 г.)

                                     Департамент природопользования

                                     и охраны окружающей среды

                                     Владимирской области

                                     от____________________________

                                     ______________________________

                                     ______________________________

Регистрационный номер 4

от___________________

                          Заявление

  о  предоставлении сведений и документов для    актуализации сведений об

 объекте НВОС, содержащихся в региональном      государственном   реестре

     На  основании  Федерального  закона  от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране

окружающей  среды"  и  Постановления Правительства РФ от 23.06.2016 N 572

"Об  утверждении  Правил  создания  и  ведения  государственного  реестра

объектов,  оказывающих  негативное воздействие на окружающую среду" прошу

Вас    актуализировать    сведения  об  объекте,  оказывающим  негативное

воздействие на окружающую среду:

код объекта______________________________________________________________

адрес объекта____________________________________________________________

                         (место нахождения объекта)

наименование объекта_____________________________________________________

I. Сведения о Заявителе

Заявитель________________________________________________________________

         (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество (при

                 наличии) для индивидуального предпринимателя)

находящийся______________________________________________________________

            (для юридического лица - адрес (место нахождения), для

            индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный

телефон           _______________________________________________________

дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет в

налоговом органе от______________________________________________________

___________________________________________

код причины постановки на учет в налоговом органе________________________

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения

в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных

предпринимателей от______________________________________________________

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и

организаций______________________________________________________________

в лице___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или

                   его полномочного представителя)

II. Сведения об объекте

1. Общие сведения об объекте:

Наименование
Место нахождения объекта (адрес места нахождения, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований)
Координаты угловых точек объекта
Дата ввода объекта в эксплуатацию
Тип объекта (точечный, линейный, площадной)
Виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности (с кодами общероссийского классификатора видов экономической деятельности)

     наименование  и  объем  производимой продукции, реализуемого товара,

оказываемой    услуги,   проектная  мощность  (с  кодами  общероссийского

классификатора    единиц    измерения,    общероссийского  классификатора

продукции, общероссийского классификатора услуг населению):

Код	Описание	Объем	Ед. измерения	Проектная мощность	Ед. измерения
1	2	3	4	5	6

применение оборотного водоснабжения:_____________________________________

2. Декларируемая категория объекта (I, II, III и IV категории) и

обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными

Правительством Российской Федерации 5:

Декларируемая категория объекта (I, И, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации
Вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте

3. Уровень государственного экологического надзора: Региональный.

III. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

1. Сведения о стационарных источниках выбросов загрязняющих веществ

в атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):

Порядковый номер источника выбросов
Наименование
Тип стационарного источника выбросов (организованный, неорганизованный; точечный, линейный, площадной)
Индивидуальный составной кодовый идентификатор (если имеется)
Наименование технологических процессов, применяемых технологий, в результате которых осуществляются выбросы
Географические координаты места нахождения источника выбросов
Геометрические параметры источника выбросов (высота источника выбросов (м), диаметр точечного источника или длина и ширина источника с прямоугольным устьем (см))
Термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее - ГВС), в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника выбросов (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС (м3/с))

     2.  Сведения о количестве и составе выбросов в атмосферный воздух от

стационарных  источников  выбросов  (отдельно  по  каждому  загрязняющему

веществу от каждого источника):

     фактическая   масса  или  объем  выбросов  вредного  (загрязняющего)

вещества  (с  указанием  кода  и  наименования  вредного  (загрязняющего)

вещества),  т/год;  мощность  выброса  вредного (загрязняющего) вещества,

г/с:

Порядковый номер источника выбросов:
Код	Наименование ЗВ	Фактическая масса/объем, т/год	Мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с
1	2	3	4

доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год:____________0____________

фактическая масса выбросов парникового газа в пересчете на углекислый газ

(СО2- эквивалент), т/год 6:______________________________________________.

3. Сведения о выпусках и сбросах сточных вод (отдельно по каждому выпуску

/сбросу в рамках объекта):

Порядковый номер источника сброса
Наименование
Географические координаты выпуска
Описание расположения (бассейн)
Характеристика водного объекта:
Использование в черте населенных пунктов водного объекта
Цели использования
Виды использования

Категория рыбохозяйственного значения
Реквизиты решения о предоставлении водного объекта в пользование

     фактическая    масса    сбросов  загрязняющих  веществ  (по  каждому

загрязняющему  веществу  в рамках выпуска/сброса с указанием наименования

загрязняющего вещества), т/год:

Код ЗВ	Наименование ЗВ	Фактическая масса сбросов, т/год
1	2	3

фактический объем сброшенных сточных вод (с превышением нормативов,

в пределах нормативов), куб. м /год:_______________________________.

IV. Сведения о разрешительных документах (прохождении необходимых процедур)

в области охраны окружающей среды

     1.  Наличие  заключения  государственной  экологической экспертизы и

(или)    заключения    государственной  экспертизы  документации  при  их

проведении  в  предусмотренных  законодательством Российской Федерации об

экологической    экспертизе,    законодательством    о  градостроительной

деятельности случаях (дата, номер заключения, орган выдавший):

_________________________________________________________________________

2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:

разрешение  на выбросы     (реквизиты    документа,    выдавший    орган,

срок действия)__________________________________________________________;

разрешение на сбросы (реквизиты документа, выдавший орган, срок действия)

_________________________________________________________________________

утвержденный  лимит  размещения  отходов (реквизиты  документа,  выдавший

орган, срок действия)___________________________________________________.

V. Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению охраны

окружающей среды:

1. Наличие   на  объекте   программы   производственного   экологического

контроля:

Наименование программы
Дата
Кем утверждена

     2.  Сведения  о  мероприятиях по снижению негативного воздействия на

окружающую  среду  (наименование  программы/плана  мероприятий,  плановые

сроки    реализации    мероприятий,    капитальные  затраты,  направление

мероприятий (снижение выбросов/сбросов/образования отходов)):

Наименование программы/плана мероприятий	Плановые сроки реализации мероприятий	Капитальные затраты	Направление мероприятий
1	2	3	4

     3.  Сведения  о  технических  средствах  по  обезвреживанию выбросов

загрязняющих веществ:

наименование,    мощность,  тип,  фактическая  эффективность  работы

установок очистки газа:

Наименование	Мощность	Тип	фактическая эффективность работы установок очистки газа
1	2	3	4

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета

объема или массы выбросов загрязняющих веществ:

Наименование	Тип	Год установки
1	2	3

4. Сведения  о   технических    средствах   по   обезвреживанию   сбросов

загрязняющих веществ:

наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы очистных

сооружений:

Наименование	Мощность	Тип	фактическая эффективность работы установок
			очистки газа
1	2	3	4

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения

и учета объема сбросов загрязняющих веществ:

Наименование	Тип	Год установки
1	2	3

5. Сведения о технических средствах и технологиях по обезвреживанию

отходов V класса опасности:

наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок

по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов:

Наименование	Мощность	Тип	Фактическая эффективность работы установок по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов
1	2	3	4

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

Руководитель (уполномоченный представитель руководителя на основании доверенности Данные сертификата ЭЦП (в случае подписи заявки ЭЦП)

________________________________

4 Присваивается автоматически при подаче заявки   в  уполномоченный орган

____________________________

5 Постановление Правительства РФ от   31.12.2020 N 2398   "Об утверждении

критериев отнесения объектов, оказывающих   негативное    воздействие  на

окружающую среду, к объектам I, II, III и IV категорий"

_____________________________________

6   Рассчитывается  в  соответствии   с  Методическими    указаниями    и

руководством  по  количественному  определению объема выбросов парниковых

газов  организациями, осуществляющими хозяйственную и иную деятельность в

Российской    Федерации,  утвержденными  приказом  Минприроды  России  от

30.06.2015  N 300  (зарегистрирован  в Минюсте России 15 декабря 2015 г.,

регистрационный N 40098)