Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений и документов

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 22 сентября 2021 г. - Постановление Департамента природопользования и охраны окружающей среды Владимирской области от 21 сентября 2021 г. N 180

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту

(с изменениями от 21 сентября 2021 г.)

                                      Департамент природопользования

                                      и охраны окружающей среды

                                      Владимирской области

                                      от____________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

Регистрационный номер 7

                         Заявление

     о  предоставлении  сведений  и документов о прекращении деятельности

на объекте НВОС для снятия объекта НВОС с государственного учета

     На  основании  Федерального  закона  от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране

окружающей  среды"  и  Постановления Правительства РФ от 23.06.2016 N 572

"Об  утверждении  Правил  создания  и  ведения  государственного  реестра

объектов,  оказывающих  негативное воздействие на окружающую среду" прошу

Вас снять с  государственного   учета объект,    оказывающий   негативное

воздействие на окружающую среду:

код объекта______________________________________________________________

адрес объекта____________________________________________________________

                           (место нахождения объекта)

наименование объекта_____________________________________________________

в связи с:_______________________________________________________________

I. Сведения о Заявителе

Заявитель________________________________________________________________

           (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество

         (при наличии) для индивидуального предпринимателя)

находящийся______________________________________________________________

             (для юридического лица - адрес (место нахождения), для

             индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный

телефон__________________________________________________________________

дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального

предпринимателя__________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки на учет в

налоговом органе от______________________________________________________

код причины постановки на учет в налоговом_______________________________

органе

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения

в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных

предпринимателей от______________________________________________________

код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и

организаций______________________________________________________________

II. Сведения об объекте

Строящийся объект
Координаты угловых точек объекта
Дата ввода объекта в эксплуатацию
Тип объекта (точечный, линейный, площадной)
Категория объекта
Уровень государственного экологического надзора	Региональный

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

Руководитель

(уполномоченный представитель

руководителя на основании

доверенности

Данные сертификата ЭЦП (в случае подписи заявки ЭЦП)

__________________________

7 Присваивается автоматически при подаче заявки в уполномоченный орган