Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Лангепаса
"12" июля 2021 г. N 1233

"Приложение 3

к порядку заключения договоров

на размещение нестационарных

торговых объектов без проведения аукциона

Типовая форма заявления на заключение договора на размещение нестационарного торгового объекта на территории города Лангепаса без проведения аукциона на безвозмездной основе

Руководителю уполномоченного органа

______________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя)

______________________________________

(наименование хозяйствующего субъекта)

______________________________________

(ОГРН, ИНН)

______________________________________

контактные данные (тел., e-mail)

Заявление

Прошу Вас рассмотреть возможность заключения договора на размещение нестационарного торгового объекта (далее - договор на размещение) без проведения аукциона на безвозмездной основе

___________________________________________________________________,

                        (тип торгового объекта, площадь, специализация объекта)

____________________________________________________________________

(фирменное наименование (название), сведения об организационно-правовой форме, место нахождения, почтовый адрес (для юридического лица), фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, сведения о месте жительства (для индивидуального предпринимателя), номер контактного телефона)

Заявляю об (о):

- соблюдении условий договора на размещение без проведения аукциона на безвозмездной основе;

- отсутствии задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам перед бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами;

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________/______________________/__________________________

     (дата)           (подпись)                 (Ф.И.О.)

Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_______________/______________________/__________________________

     (дата)           (подпись)                 (Ф.И.О.)