Приложение N 3. Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условий предоставления из областного
бюджета субсидии областным
государственным бюджетным и автономным
учреждениям, на развитие паллиативной
медицинской помощи,
в том числе на обеспеченность
койками для оказания паллиативной
медицинской помощи

Форма

Отчет
о расходах, источником финансового обеспечения которых является субсидия, по состоянию на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

1. Движение средств

Наименование показателя	Объем расходов, рублей
Объем субсидии
Поступило средств субсидии
Израсходовано средств
Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
........
........
.........
Итого

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)