Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на развитие паллиативной медицинской помощи, в том числе на обеспеченность койками для оказания паллиативной медицинской помощи

Приложение N 2
к Порядку определения объема
и условий предоставления из областного
бюджета субсидии областным
государственным бюджетным и автономным
учреждениям, на развитие паллиативной
медицинской помощи,
в том числе на обеспеченность
койками для оказания паллиативной
медицинской помощи

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на развитие паллиативной медицинской помощи, в том числе на обеспеченность койками для оказания паллиативной медицинской помощи

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, рублей

Перечень* прилагаемых документов.

*обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 12 Порядка определения объема и условий предоставления из областного бюджета субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям, на развитие паллиативной медицинской помощи, в том числе на обеспеченность койками для оказания паллиативной медицинской помощи.

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)