Приложение N 4. Отчет о достижении значении результата предоставления субсидии

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления из областного
бюджета субсидии областным
государственным бюджетным и автономным
учреждениям, на развитие паллиативной
медицинской помощи, в том числе на посещения,
осуществляемые выездными
патронажными бригадами для оказания
паллиативной медицинской помощи

Форма

Отчет
о достижении значении результата предоставления субсидии по состоянию на ___________20__г.
_____________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на развитие паллиативной медицинской помощи, в том числе на посещения, осуществляемые выездными патронажными бригадами для оказания паллиативной медицинской помощи	Уровень обеспеченности койками для оказания паллиативной медицинской помощи, в количестве (тысяча коек)
	Доля посещений осуществляемых выездными патронажными бригадами службой для оказания паллиативной медицинской помощи в общем количестве посещений по паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях (процент)

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)