Приложение N 4. Отчет о достижении значении результата предоставления субсидии

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления из областного
бюджета субсидии областным
государственным бюджетным и автономным
учреждениям, на развитие паллиативной
медицинской помощи,
в том числе на обеспеченность
койками для оказания паллиативной
медицинской помощи

Форма

Отчет
о достижении значении результата предоставления субсидии по состоянию на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
		Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на развитие паллиативной медицинской помощи, в том числе на обеспеченность койками для оказания паллиативной медицинской помощи	Уровень обеспеченности койками для оказания паллиативной медицинской помощи (тысяча коек)
	Число амбулаторных посещений с паллиативной целью к врачам-специалистам и среднему медицинскому персоналу любых специальностей, в количестве (тысяча посещений)

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)