Приложение N 2. Лист собеседования

Приложение N 2
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

                       Лист собеседования

1. Ф.И.О. заявителя ___________________________________________.

2. Дата обращения за государственной социальной помощью на

основании социального контракта _______________________________.

3. Адрес регистрации заявителя по месту жительства (месту

пребывания) ____________________________________________________

________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания заявителя

________________________________________________________________

5. Причина, по которой адрес фактического проживания не

совпадает с адресом регистрации по месту жительства (месту

пребывания) ____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

6. Количество граждан, проживающих по данному адресу, (с учетом

заявителя) __________________________

7. Количество членов семьи, проживающих совместно с заявителем и

ведущих с ним совместное хозяйство, (с учетом заявителя).

8. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др.; наличие инвалидности I, II группы)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

9. Информация о детях - для малоимущей семьи (чем занимаются,

увлекаются, что посещают, успеваемость в школе, наличие друзей,

проблемы во взаимоотношениях с родителями, в поведении, обучении

и т.д.) ________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

10. Характер взаимоотношений в семье (характеристика

психологического климата семьи) ________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

11. Основные источники доходов семьи (одиноко проживающего

гражданина) ____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

12. Ф.И.О. членов семьи, зарегистрированных в качестве

индивидуального предпринимателя, с указанием даты регистрации в

качестве индивидуального предпринимателя

________________________________________________________________

________________________________________________________________

13. Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

В личном подсобном хозяйстве имею:

1.	Крупный рогатый скот (мясо) ____________________ голов	2.	Коровы (молоко) ______________________ голов
3.	Свиньи (мясо, сало) ___________________ голов	4.	Овцы (мясо) ____________________ голов
5.	Козы (мясо) __________________ голов	6.	Птица всех видов (мясо, яйца) __________________________ голов
7.	Кролики, нутрии (мясо) ______________________________ голов	8.	Пчелосемьи (мед) ________________________________
9.	Земельный участок ______________________________ соток

14. Доходы от земельного пая

________________________________________________________________

________________________________________________________________

15. Недвижимое и движимое имущество, принадлежащее на праве

собственности заявителю и членам его семьи или одиноко

проживающему гражданину, (жилое помещение, дача, гараж,

транспортное средство, земельный участок, надворные постройки,

акции и др.):

Наименование имущества	Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска)	Ф.И.О. собственника, СНИЛС
1	2	3

16. Наличие задолженности по оплате жилого помещения,

являющегося местом жительства семьи (одиноко проживающего

гражданина), и коммунальных услуг по тому же адресу

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства; отсутствие или наличие

 задолженности по указанному адресу, при наличии задолженности

         указать срок, за который задолженность имеется)

17. Наличие соглашения об уплате алиментов либо решения суда

(постановления судьи) о взыскании алиментов на детей с лиц,

обязанных их уплачивать, - при наличии в составе семьи

несовершеннолетних детей, брак с отцом (матерью) которых

расторгнут или не заключался (установление отцовства)

_______________________________________________________________

     (наименование и реквизиты соответствующих документов)

_______________________________________________________________

18. Уход заявителя, членов его семьи за ребенком-инвалидом,

инвалидом 1 группы, престарелым, нуждающимся по заключению

лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, либо

достигшим возраста 80 лет:

Ф.И.О. лица, осуществляющего уход	Лицо, за которым осуществляется уход (Ф.И.О., адрес, категория: ребенок-инвалид; инвалид с детства 1 группы; инвалид 1 группы; престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелый, достигший возраста 80 лет)	К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная компенсационная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 года N 1455 (1200 рублей) (да; нет)	К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года N 175 (10000 рублей)(да; нет)

19. Виды помощи, мер социальной поддержки, оказанных семье

(одиноко проживающему гражданину) в течение года:

Виды помощи, мер социальной поддержки	По линии каких органов, организаций оказана (социальной защиты, здравоохранения, образования и др.)

20. Расходы семьи (одиноко проживающего гражданина) в среднем

в месяц (виды расходов, сумма):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

21. Доля расходов от всего семейного бюджета, приходящаяся на

питание (%)_________, на оплату коммунальных услуг __________,

на медицинское ___________ обслуживание другое ___________.

22. Дополнительная информация для трудоспособных неработающих

граждан:

Ф.И.О. члена семьи	Образование, профессия	Навыки, умения	Последнее место работы, причины увольнения	Последняя занимаемая должность	Стаж работы общий и на последнем месте	Примечание

23. Трудности, проблемы семьи (одиноко проживающего гражданина):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

24. Предложения семьи (одиноко проживающего гражданина) по

возможным действиям, необходимым для преодоления семьей

(гражданином) трудной жизненной ситуации:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Ожидаемые результаты указанных действий (увеличение доходов

семьи и др.):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

25. Описание возможных действий, указанных в пункте 24 листа

собеседования, - для граждан, которым необходимо оказание

государственной социальной помощи на основании социального

контракта в форме социального пособия для осуществления

индивидуальной предпринимательской деятельности:

Объекты, услуги, которые намерены приобрести, оплатить (с указанием количества, основных характеристик, цены)
Место и время приобретения, оплаты
План действий
Для выполнения действий у семьи (одиноко проживающего гражданина) имеется (с указанием их основных характеристик):
помещения
материалы
знания, навыки, способности
прочее (указать)
Расчет предполагаемых затрат
Предполагаемая сумма затрат (рублей), всего, из них:
за счет государственной социальной помощи на основании социального контракта (рублей)
собственные средства (рублей)
другое (с указанием источника, рублей)
Ожидаемая выручка

26. Дополнительная информация

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Лист собеседования составлен

 ___________  _____________   ______________________________

   (дата)       (подпись)           (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов записаны верно

____________________  ______________________________

 (подпись заявителя)        (Ф.И.О. заявителя)

Сведения с моих слов записаны верно

_______________________________  _________________________

(подпись члена семьи заявителя)      (Ф.И.О. заявителя)