Приложение N 3 Акт обследования материально-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 3
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

                             Акт

      обследования материально-бытовых условий семьи

             (одиноко проживающего гражданина)

 _______________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением

         государственной социальной помощи на основании

                     социального контракта)

Дата проведения обследования "__"_________20___года

Обследование материально-бытовых условий гражданина,

обратившегося за назначением государственной социальной помощи

на основании социального контракта, проведено по адресу

_______________________________________________________________.

                          (адрес)

1. Граждане, фактически проживающие по данному адресу,

(Ф.И.О., дата рождения): _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Члены семьи, фактически проживающие совместно с заявителем и

ведущие с ним совместное хозяйство, (Ф.И.О., дата рождения)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Характеристика обследуемого жилья (комната в коммунальной

квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме и др.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

4. Статус жилого помещения (принадлежит на праве собственности с

указанием Ф.И.О. собственников - членов семьи, собственность

родственников, находится в муниципальной собственности,

фактическое пользование, и др.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

                       (нужное указать)

5. Качество жилого помещения (кирпичный, панельный, деревянный и

т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный, требующий

ремонта; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и

пр.) ___________________________________________________________

________________________________________________________________

6. Площадь жилого помещения общая ____ кв. м, жилая ______кв. м.

Число комнат _________. Размер жилой площади, приходящейся на

одного фактически проживающего, ______________ кв. м.

7. Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

8. Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели и

обстановка _____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

9. Наличие предметов первой необходимости (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника и др.) _________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

10. Санитарная культура (чистота помещения, наличие насекомых

(блох, мух, тараканов, др.), свежесть воздуха, воздушно-тепловой

режим, периодичность уборки помещения, наличие чистой одежды у

детей, смены постельного белья и т.п.) _________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

11. Наличие подсобных помещений, хозяйственных построек

(их характеристика, как используются)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

12. Наличие личного подсобного хозяйства (его характеристика,

как используется)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

13. Обеспеченность семьи (одиноко проживающего гражданина)

продуктами питания)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

14. Характер взаимоотношений в семье (психологический климат)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

15. Трудности, проблемы, которые волнуют семью (одиноко

проживающего гражданина)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

16. Дополнительные сведения о семье (одиноко проживающем

гражданине)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

          Заключение по результатам обследования:

1. Выявленные трудности (проблемы) семьи (гражданина)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Возможности, потенциал семьи (гражданина) по преодолению

трудной жизненной ситуации _____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. Виды необходимой помощи семье (гражданину) (материальная,

медицинская, юридическая, социально-педагогическая и т.д.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Обследование провели:

 __________________  ___________  ____________________________

     (должность)      (подпись)            (Ф.И.О.)

 __________________  ___________  ____________________________

     (должность)      (подпись)            (Ф.И.О.)

 __________________  ___________  ____________________________

     (должность)      (подпись)            (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением

 государственной социальной помощи на основании социального

                         контракта)

с актом ознакомлен _________________ ________________________

                        (дата)              (подпись)