Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 1
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

                                      В ________________________

                                         (наименование района)

                                      районное управление труда

                                      и социальной защиты

                                      населения Департамента

                                      труда и социальной защиты

                                      населения города

                                      Севастополя

                           Заявление

  об оказании государственной социальной помощи на основании

                     социального контракта

Я, ____________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства

_______________________________________________________________,

          (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания ____________________________________________

      (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),

                        (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________ 20_____ года по _____________ 20____ года

фактически проживаю по адресу _________________________________.

                                  (индекс, адрес заявителя)

Телефон домашний _________, мобильный ________, рабочий _______,

адрес электронной почты ____________________ СНИЛС ____________.

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную

помощь на основании социального контракта.

1. Выберите направление мероприятий программы социальной адаптации
1. поиск работы; 2. осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; 3. ведение личного подсобного хозяйства; 4. содействие преодолению гражданином трудной жизненной ситуации.
Вам необходимо пройти дополнительное обучение?
Да	Нет

2. Сведения о членах семьи.

2.1. Сведения о супруге
(Фамилия)	(Имя)	(Отчество)
(СНИЛС)	(ИНН)	(Номер телефона)
(Тип документа, удостоверяющего личность)
(Серия)	(Номер)	(Дата выдачи)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)
2.2. Сведения о несовершеннолетних детях (14-18 лет)
(Фамилия)	(Имя)	(Отчество)
(СНИЛС)
(Тип документа, удостоверяющего личность)		Изменить в профиле
(Серия)	(Номер)	(Дата выдачи)
(Тип документа, удостоверяющего личность)
(Серия)		(Номер)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)

(Фамилия)	(Имя)	(Отчество)
(СНИЛС)
(Тип документа, удостоверяющего личность)		Изменить в профиле
(Серия)	(Номер)	(Дата выдачи)
(Тип документа, удостоверяющего личность)
(Серия)		(Номер)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)

2.3. Сведения о малолетних детях (до 14 лет)
(Фамилия)	(Имя)	(Отчество)
(Дата рождения)	(СНИЛС)
(Номер записи акта о рождении)		(Дата выдачи)
(Орган ЗАГС, составивший запись)

(Фамилия)	(Имя)	(Отчество)
(Дата рождения)	(СНИЛС)
(Номер записи акта о рождении)		(Дата выдачи)
(Орган ЗАГС, составивший запись)

(Фамилия)	(Имя)	(Отчество)
(Дата рождения)	(СНИЛС)
(Номер записи акта о рождении)		(Дата выдачи)
(Орган ЗАГС, составивший запись)

3. Сведения о доходах заявителя и членов семьи.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф. И. О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
			I мес.	II мес.	III мес.	Всего
1	2	3	4	5	6	7
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные

мною алименты в сумме ____________ руб., удержанные по

исполнительному листу в пользу ________________________________.

                             (указывается Ф.И.О. лица, в пользу

                               которого производится удержание)

5. Подтверждение на обработку персональных данных.

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Для назначения государственной социальной помощи представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Предупрежден (-на) об ответственности за представление заведомо

недостоверных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем

мне (моей семье) имуществе на праве собственности. Против

проверки представленных мною сведений и посещения семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

Прошу перечислять назначенную мне (моей семье) государственную

социальную помощь на основании социального контракта

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации)

"___"__________ 20___года            ___________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы принял: "__"______20___года  _________________________

                                          (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления ________________________________

--------------------------Линия отреза---------------------------

                   Расписка - уведомление

Заявление и документы о назначении государственной социальной

помощи на основании социального контракта в соответствии с

приказом Департамента труда и социальной защиты населения города

Севастополя от 24.12.2020 N 446 "Об утверждении перечня

мероприятий при оказании малоимущим гражданам государственной

социальной помощи на основании социального контракта и

установлении размера государственной социальной помощи на

основании социального контракта", ______________________________

________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

приняты "___"__________ 20___года

Заявление зарегистрировано под N ____________

________________________________   ____________________________

(фамилия и инициалы специалиста,       (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный телефон _____________________________________.