Приложение Г1. Оценка эффективности терапии

Приложение Г1

Оценка эффективности терапии

Опросный лист состояния здоровья ребенка (CHAQ)
В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИДУ ТОЛЬКО ТЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может выполнить какую-либо из функций, применяется термин "Нельзя оценить". Например, если Ваш ребенок из-за возраста с трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с его болезнью, используйте термин "НЕЛЬЗЯ оценить".
					Без затруднений	Умеренные затруднения	Серьезные трудности	НЕ может выполнить	Нельзя оценить
1. ОДЕВАНИЕ И ТУАЛЕТ
Может ли Ваш ребенок:
- Одеться, включая завязывание шнурков и застёгивание пуговиц?
- Вымыть шампунем свои волосы?
- Снять носки?
- Подстричь ногти?
2. ПОДЪЕМ
Может ли Ваш ребенок:
- Встать с низкого кресла или пола?
- Лечь и встать с постели либо встать в детской кроватке?
3. ЕДА
Может ли Ваш ребенок:
- Порезать кусок мяса?
- Поднести ко рту чашку или стакан?
- Открыть новую коробку с кукурузными хлопьями?
4. ХОДЬБА
Может ли Ваш ребенок:
- Ходить вне дома по ровной земле?
- Подняться на 5 ступеней?
Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции:
- Трость		- При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной рожок с длинной ручкой и т.д.)
- Ходилки		- Толстый карандаш или специальные приспособления
- Костыли		- Специальное или возвышенное кресло
- Инвалидное кресло		- Другие (Уточните: )
Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ дополнительная помощь других лиц:
- Одевание и Туалет		- Еда
- Подъем		- Ходьба
					Без затруднений	Умеренные затруднения	Серьезные трудности	НЕ может выполнить	Нельзя оценить
5. ГИГИЕНА
Может ли Ваш ребенок:
- Вымыть и вытереть всё тело?
- Войти и выйти из ванны?
- Сесть и встать с унитаза или горшка?
- Чистить зубы?
- Причесаться?
6. ДОСТАТЬ ЧТО-ЛИБО
Может ли Ваш ребенок:
- Взять на уровне головы и опустить вниз тяжелую вещь (большую игру, книги)?
- Нагнуться и поднять с пола одежду или лист бумаги?
- Надеть свитер через голову?
- Повернув шею, посмотреть назад?
7. СЖАТИЕ
Может ли Ваш ребенок:
- Писать ручкой/карандашом?
- Открыть дверь автомобиля?
- Открыть ранее вскрытую банку?
- Открыть и закрыть водопроводный кран?
- Отворить дверь, предварительно повернув дверную ручку?
8. ФУНКЦИИ
Может ли Ваш ребенок:
- Выполнить поручения вне дома, ходить