Приложение 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

к решению Думы города Пятигорска

от 29 июня 2021 года N 31-69 РД

"ПРИЛОЖЕНИЕ 2

к Положению о Молодежной Палате

города Пятигорска

Примерная форма персональных данных, представляемых кандидатом в члены Молодежной Палаты города Пятигорска

В Думу города Пятигорска

кандидата в члены Молодежной

Палаты города Пятигорска

N созыва

(Фамилия, Имя, Отчество)

				Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
6. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, в т.ч. мобильного (либо иной вид связи)

Я, _______________________________________________________ в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку указанных выше персональных данных.

"

"

20

г. Подпись

".