Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу Министерства

семьи, труда и социальной

защиты населения

Республики Башкортостан

от 2 июня 2021 г. N 369-о

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2

к приказу Министерства

семьи, труда и социальной

защиты населения

Республики Башкортостан

от 21 февраля 2019 г. N 78-о

                                                                    Форма

                     В __________________________________________________

                          (наименование государственного учреждения центр

                                                                 "Семья",

                         семейного центра и их структурных подразделений,

                          находящихся в ведении Министерства семьи, труда

                   и социальной защиты населения Республики Башкортостан)

                          от ____________________________________________

                        (ФИО члена семьи и (или) законного представителя)

                         Адрес регистрации: _____________________________

                                                       Адрес фактического

                          проживания: ___________________________________

                           Телефон: _____________________________________

                         e-mail: ________________________________________

                              Заявление

     об оказании содействия в получении медицинской, психологической,

      педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся

                          к социальным услугам

     Прошу оказать содействие в получении медицинской,   психологической,

педагогической,    юридической,  социальной помощи,     не  относящейся к

социальным услугам.

     Сведения о лицах, проживающих совместно со мной:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
...

К заявлению прилагаю:

     1. Согласие на обработку персональных данных.

     2. Копию      паспорта  или       иного  документа,  удостоверяющего

личность, - __ л.

     3. Копию свидетельства о рождении - __ л.

     4. Копию         документа,          подтверждающего      полномочия

представителя, - __ л.

     5. Копию документа, выдаваемого органом, осуществляющим   пенсионное

обеспечение, содержащего сведения  о страховом   номере   индивидуального

лицевого счета заявителя, - __ л.

     С Уставом учреждения ознакомлен.

"__" __________ 20__ г. ______________________ __________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

Заявление от "__" __________ 20__ г. и документы ________________________

                                                          (ФИО)

принял в количестве ______ л. "__" __________ 20__ г.

Зарегистрировано ____________________ _________ _________________________

                    (N регистрации)   (подпись) (расшифровка специалиста)

".