Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу Министерства

семьи, труда и социальной

защиты населения

Республики Башкортостан

от 2 июня 2021 г. N 368-о

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2

к приказу Министерства

семьи, труда и социальной

защиты населения

Республики Башкортостан

от 21 февраля 2019 г. N 77-о

                                                                    форма

                         Фирменный бланк центра "Семья", семейного центра

                                                                Утверждаю

                          _______________________________________________

                          (руководитель центра "Семья", семейного центра,

                                      структурного подразделения центров)

                               ___________________ ______________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                Программа

                     социального сопровождения семьи

Фамилия семьи (Ф.И.О. члена семьи и (или) законного представителя)
Адрес фактического проживания семьи
Адрес регистрации членов семьи
Контактные данные семьи (телефон, e-mail)

                                Состав семьи

число членов семьи всего __________ чел., в том числе:

дети до 18 лет ______________ чел., пожилые и инвалиды ____________ чел.,

все члены семьи совершеннолетние ___________________________________ чел.

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Род занятий (место работы,
			(число, месяц, год)	учебы и т.п.)
1.
2.
...

Основная проблема: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цели работы с семьей:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

Уровень социального сопровождения: ______________________________________

                                                 (указать)

                          План совместных действий

N	Действия родителей (законных представителей)	Действия специалистов организаций, учреждений, участвующих в социальном сопровождении	Ответственный за исполнение (наименование организации, учреждения; Ф.И.О., телефон специалиста)	Исполнение
				Срок исполнения	Отметка об исполнении
1. Оказание содействия в получении медицинской помощи
1.1
...
2. Оказание содействия в получении юридической помощи
2.1
...
3. Оказание содействия в получении педагогической помощи
3.1
...
4. Оказание содействия в получении психологической помощи
4.1
...
5. Оказание содействия в получении социальной помощи, не относящейся к социальным услугам
5.1
...
6. Иные виды помощи
6.1
...

С содержанием программы социального сопровождения семьи согласен:

_________________________________________________ / ___________________ /

(Ф.И.О. члена семьи и (или) законного представителя)        (подпись)

Специалист, ответственный за работу с семьей ____________ / _________ /".

                                               (Ф.И.О.      (подпись)

                                             специалиста)