Приложение N 4. Лист собеседования для предоставления государственной услуги "Назначение и оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта"

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта"

Лист собеседования

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

Ф.И.О. специалиста _________________________________________________

Характеристика семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

Заявитель: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Финансовое  положение  (имеется  личное   подсобное   хозяйство  или

крестьянское подворье, земля, скот) - со слов ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Отношения с членами семьи __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сложности в семье __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Возможности (потенциал) ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проблемы, беспокойство (трудности на сегодняшний день) _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Желания семьи ______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Другое _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата_____________________

Подпись__________________