Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий семьи

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта"

__________________________________________ район Забайкальского края

Акт
обследования жилищно-бытовых условий семьи

"___" __________ 20__ г.

N пенс. страх. свидетельства _______________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________

Номер телефона _____________________________________________________

Место работы (учебы), должность ____________________________________

Размер пенсии, заработка, стипендии и т.п. _________________________

____________________________________________________________________

Сведения о совместно проживающих родственниках:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Год рождения	Род занятий	Доход

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,

количество окон и прочее) __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Благоустройство   дома  и  данной   жилой   жилплощади  (водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Санитарное состояние жилья: ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наличие в квартире необходимой бытовой техники, мебели, оборудование

мест для сна, отдыха, приема и приготовления пищи, мест для  занятий

и игр детей ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наличие специальных средств  для  самообслуживания,  передвижения  в

квартире, в подъезде, во дворе _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наличие огорода, подсобного хозяйства ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Психологический климат в семье _____________________________________

____________________________________________________________________

Проблемы,  которые   представляются  заявителю  наиболее  важными  и

значительными ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Предложения: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение комиссии по итогам обследования _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С актом ознакомлен: ______________________/________________________/

                          (подпись)             (расшифровка)

Члены комиссии:

____________________________________/___________/__________________/

           (должность)               (подпись)     (расшифровка)

___________________________________/___________/____________________

           (должность)               (подпись)     (расшифровка)

__________________________________/___________/_____________________

           (должность)               (подпись)     (расшифровка)