Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта"

Начальнику отдела ГКУ "КЦСЗН"

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________________

___________________________________________

(полный адрес места жительства (пребывания)

в соответствии с документом, удостоверяющим

личность)

Вид документа, удостоверяющего личность:

___________________________________________

(серия, номер)

Выдан _____________________________________

___________________________________________

Дата выдачи _______________________________

Контактный телефон ________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную  помощь на

основании социального контракта и  назначить  (ежемесячную  денежную

выплату,  единовременную  денежную  выплату,  в  натуральном  виде):

____________________________________________________________________

                       (указать вид помощи)

По реализации одного из мероприятий:

	Поиск работы
	Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности
	Ведение личного подсобного хозяйства
	Трудная жизненная ситуация

Сообщаю состав семьи и сведения о согласии совершеннолетних членов семьи на заключение социального контракта об оказании государственной социальной помощи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество каждого члена семьи	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Согласие (подпись)

Для назначения государственной социальной помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Отметьте  одно  или  несколько из следующих  утверждений,  если  они

являются  верными  для  заявителя и (или) членов  семьи заявителя  в

период с ____________ год  по _____________ год  (указать  расчетный

период, за 3 предшествующих месяца):

	Осуществляет уход за инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы), или лицом,
	достигшим возраста 80 лет, или иным лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе в соответствии с заключением медицинской организации;
	Ф.И.О. за кем осуществляется уход______________________________________ ________________________________________________________________
	Осуществляет уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
	Ф.И.О. за кем осуществляется уход______________________________________ ________________________________________________________________
	Осуществляет уход за ребенком до достижения им возраста трех лет;
	Обучается по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам
	и при этом не достиг возраста 23 лет;
	Является одним из родителей многодетной семьи;
	Является единственным родителем (законным представителем) несовершеннолетних детей.

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право, на получение социального пособия (единовременной денежной выплаты, ежемесячной денежной выплаты). Против проверки представленных мной сведений и обследования бытовых условий семьи представителями учреждения и органа социальной защиты не возражаю.

	Способ получения государственной социальной помощи:
	перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации
	______________________________________________________________________________________ (номер счета и отделения кредитной организации или номер отделения федеральной почтовой связи)

"__" ___________ 20__ года                     _____________________

                                                (подпись заявителя)

документы приняты "__" ________ 20__ года      _____________________

                                                  (подпись лица,

                                               принявшего заявление)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (ки) ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________  ___________________  ______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)    (фамилия, имя,

                                                    отчество)