Приложение N 5. Программа социальной адаптации

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта"

УТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела ГКУ "КЦСЗН"

Забайкальского края

______________________________

"___" _______________ 20___ г.

Программа
социальной адаптации

Отдел ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края

____________________________________________________________________

Получатель помощи: _________________________________________________

                     (Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)

Дата начала действия социального контракта _________________________

Дата окончания действия социального контракта_______________________

Необходимые действия: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительная     информация   для   безработных,   ищущих   работу

(неработающих):

Ф.И.О. _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

1. План мероприятий по социальной адаптации с ___________ 20___ года

по __________________20___года. (указать период)

Мероприятия	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное заключение  специалиста,  осуществляющего  сопровождение

контракта, по проведенным мероприятиям: ____________________________

____________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости населения _____________________________

- с органом здравоохранения ________________________________________

- с органом образования ____________________________________________

- в сфере регулирования малого и среднего предпринимательства ______

____________________________________________________________________

- с органами местного самоуправления _______________________________

- в сфере сельского хозяйства ______________________________________

- другие контакты __________________________________________________

Подпись специалиста: ____________________ Дата _____________________

(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)

Виды предоставляемой помощи:

Ежемесячная выплата	Единовременная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)	Помощь в натуральном виде

В случае единовременной выплаты:

Смета затрат:

Наименование предмета расходов	Сумма (рублей)
Итого

Заключение Комиссии об эффективности проведенных мероприятий:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С программой социальной адаптации ознакомлен (ознакомлена):

_________________/____________/_____________________________________

     (дата)        (подпись)            (Ф.И.О. заявителя)

Члены комиссии:

_________________________________

           (подпись)

_________________________________

           (подпись)

_________________________________

           (подпись)

Дата "_____" ______________ 20___ г.