Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам в безвозмездное
пользование земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности и государственная
собственность на которые не разграничена
в соответствии с Федеральным законом
"Об особенностях предоставления гражданам земельных
участков, находящихся в государственной или
муниципальной собственности и расположенных
на территориях субъектов Российской Федерации,
входящих в состав Дальневосточного федерального округа,
и о внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации"

Мэру Поронайского городского округа

_______________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

От ________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. физического лица полностью)

дата рождения _____ паспорт серии ___ N ____ код подразделения ____,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ г. ____________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

СНИЛС: ____________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства физического лица:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес  (адрес фактического проживания), контактный телефон:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

адрес электронной почты: __________________________________________,

номер свидетельства участника Государственной  программы по оказанию

содействия   добровольному    переселению  в  Российскую   Федерацию

соотечественников,    проживающих   за    рубежом,    установленного

Правительством   Российской  Федерации  образца,  если  заявление  о

предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование подано

иностранным  гражданином  или  лицом  без  гражданства,  являющимися

участниками    Государственной   программы  по  оказанию  содействия

добровольному переселению в Российскую Федерацию  соотечественников,

проживающих за рубежом: ___________________________________________.

В лице ____________________________________________________________,

                  (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _____ паспорт серии ___ N ___ код подразделения _____,

___________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ г. ____________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

Адрес    регистрации    по    месту   жительства    физического лица

(представителя заявителя):

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического  проживания), контактный  телефон

действующего от  имени  физического  лица на основании доверенности,

удостоверенной _____________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"____" _________________ г., N в реестре ___________________________

по иным основаниям _________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить земельный  участок  в  безвозмездное  пользование

сроком  на  пять  лет  в  соответствии  с  Федеральным   законом  от

01.05.2016   N 119-ФЗ  "Об   особенностях  предоставления  гражданам

земельных участков, находящихся в государственной или  муниципальной

собственности и расположенных на территориях   субъектов  Российской

Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и

о внесении изменений в отдельные законодательные   акты   Российской

Федерации":

1. Кадастровый номер земельного  участка  (за  исключением  случаев,

если земельный участок предстоит образовать) ______________________;

2. Площадь земельного участка _______________________________ кв. м;

3. Разрешенное использование ______________________________________.

Прошу направить проект договора безвозмездного пользования земельным

участком, иных документов следующим способом (выбрать способ):

- лично;

- по почтовому адресу:

- по адресу электронной почты;

- с использованием ФИС "На Дальний Восток".

Даю согласие  (наименование   органа   местного  самоуправления)  на

обработку моих персональных данных, в том числе на передачу  третьим

лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество  гражданина),

мой адрес и другие данные, позволяющие идентифицировать меня:

- для их обработки (систематизации, накопления, хранения,  уточнения

(обновления,   изменения),   использования,   уничтожения,  в  целях

реализации моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей;

- для подготовки и направления обоснованных ответов третьим лицам по

заявлениям третьих лиц,  в  том  числе  по  заявлениям,  поданным  в

порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006  N 59-ФЗ "О

порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- документ, подтверждающий   полномочия  представителя  заявителя  в

случае, если с заявлением обращается представитель заявителя;

- копия   свидетельства   участника   Государственной  программы  по

оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников,    проживающих    за    рубежом,   установленного

Правительством  Российской  Федерации   образца,  если  заявление  о

предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование подано

иностранным  гражданином  или  лицом  без  гражданства,  являющимися

участниками  Государственной   программы   по  оказанию   содействия

добровольному переселению в  Российскую Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом.

Одновременно   с   копиями   документов  предъявляются оригиналы для

установления их тождественности.

Заявитель:

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О. физического лица или его представителей)

"____" ______________ 20___ г.

Заявление принял:

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность, подпись должностного лица,

                принявшего заявление, дата приема)