Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из
бюджета Надымского района
социально ориентированным
некоммерческим организациям в
муниципальном округе Надымский район
Ямало-Ненецкого автономного округа в
сфере физической культуры и спорта
на конкурсной основе

                             Форма заявки

                           I. Титульный лист

1.	Название организации
2.	Название конкурса
3.	Период реализации мероприятий
4.	Общий бюджет программы
5.	Ф.И.О. бухгалтера, ответственного за представление финансового отчета по реализации субсидии
6.	Ф.И.О. ответственного за представление содержательного отчета по реализации программы
7.	Получение субсидии за последние 2 года с указанием названия программы, наименования мероприятия (конкурса), года финансирования
8.	Краткая информация о наличии материально-технических и кадровых ресурсов
9.	Краткая информация об опыте работы в сфере физической культуры и спорта

              II. Информация о социально ориентированной

                        некоммерческой организации

1.	Адрес (юридический, фактический)
2.	Телефон/факс (с указанием кода)
3.	Адрес электронной почты
4.	Адрес сайта (при наличии)
5.	Ф.И.О. руководителя организации, телефон, адрес электронной почты
6.	Ф.И.О. бухгалтера организации (при наличии), телефон, адрес электронной почты
7.	Согласие от руководителя или иного уполномоченного лица соискателя, руководителя и исполнителей проекта на обработку их персональных данных

Дата подачи заявки _________________

     Настоящим подтверждаю достоверность представленной информации.

     Настоящим        соглашаюсь    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной        сети    Интернет    информации,

предусмотренной    настоящей  заявкой  и  иной  информации,  связанной  с

конкурсным отбором.

Подпись руководителя организации _____________/____________________/

                                                       МП