Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 34
ПРИЛОЖЕНИЕ N 34
к постановлению администрации
муниципального образования
город Краснодар
от 13.07.2021 N 2910
"ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Включение (отказ во
включении) в список граждан,
имеющих право быть принятыми
в члены жилищно-строительного
кооператива"
Образец
заполнения декларации по месту жительства
Главе муниципального образования
город Краснодар
Е.А. Первышову
________________________________
(Ф.И.О.)
от гражданина(ки)
Иванова
________________________________
(фамилия)
Ивана
________________________________
(имя)
Ивановича,
________________________________
(отчество - при наличии)
зарегистрированного(ой) по месту
жительства по адресу: 350000,
________________________________
город Краснодар
________________________________
(почтовый индекс, населённый
пункт,
ул. Красная, 2
________________________________
улица, номер дома, корпуса,
квартиры)
номер телефона: 89880000000
________________________________
(домашний/мобильный)
представитель заявителя: Петров
________________________________
Петр Петрович
________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Доверенность АВ 0072000220
________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего
полномочия представителя)
________________________________
номер телефона представителя:
89280000000
________________________________
(домашний/мобильный)
Декларация
о регистрации по месту жительства
С целью рассмотрения вопроса о принятии на учёт в качестве
нуждающихся в жилых помещениях/внесения изменений в учётные
данные/правомерности нахождения на учёте в качестве нуждающихся в жилых
помещениях на протяжении всего периода нахождения на таком учёте
меня/меня и членов моей семьи (подчеркнуть нужное) представляю(ем)
сведения:
1) о гражданах, проживающих по месту жительства (имеющих в паспорте
отметку о регистрации по месту жительства либо при отсутствии такой
отметки факт проживания которых по соответствующему адресу установлен
решением суда), в фактически занимаемом(ых) жилом
помещении/принадлежащем(их) 1 (указываются сведения в отношении:
заявителя; членов его семьи, указанных в заявлении; не указанных в
заявлении супругов граждан, указанных в заявлении; не указанных в
заявлении несовершеннолетних детей и не состоящих в браке
совершеннолетних нетрудоспособных детей (как общих, так и каждого из
таких граждан и их супругов) независимо от места жительства супругов и
детей таких граждан; граждан, проживающих по месту жительства совместно с
гражданином(ами), указанным(и) в заявлении) по состоянию на дату подачи
заявления:
1.1) жилом помещении, расположенном по адресу: муниципальное
образование город Краснодар,
______________________________
(городской округ/муниципальный район, поселение,
ул. Красная, 22
_________________________________________________________________________
населённый пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира)
вид жилого помещения: жилой дом,
____________
(указывается: жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля
из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей)
в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом
доме/квартира в многоквартирном доме/часть___комнатной квартиры в
многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната,
__комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме)
количество комнат 2, общая площадь 23,8 кв. м/жилая площадь 18,7 кв. м,
___ ___________ ___________
степень благоустройства частичное,
___________
принадлежащем Петрову Петру Петровичу, Петровой Марине Петровне,
____________________________________________________
(для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя,
отчество каждого собственника полностью)
_____________________________________________________________________
(для юридического лица: полное наименование собственника)
|
N |
Фамилия, имя, отчество полностью собственника/нанимателя и всех проживающих лиц 2 Собственник(ки) указывае(ю)тся, если он (они) проживает(ют) в данном жилом помещении |
Фамилии, имена, отчества, до изменения по различным основаниям (если перемена фамилий, имен, отчеств была несколько раз - указывается каждые фамилия, имя, отчество) |
Дата (число, месяц, год) рождения |
Статус гражданина в жилом помещении 3 (на дату подачи заявления) |
Родственные отношения (отношения свойства) 4 по отношению к первому собственнику/нанимателю помещения, указанному в графе 2 настоящей таблицы (на дату подачи заявления) |
Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением).5 |
Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства |
|
1. |
Петров Петр Петрович |
Петров |
01.02.1975 |
Собственник |
- |
Вселение в собственное жилое помещение |
01.02.2000 |
|
2. |
Петрова Марина Петровна |
Петрова |
10.08.1986 |
Собственник |
Сестра |
Вселение в собственное\жилое помещение |
01.02.2000 |
|
3. |
Иванов Иван Иванович |
Иванов |
01.01.1974 |
Член семьи собственника |
Брат |
Фактическое предоставление |
20.07.2005 |
1.2) жилом помещении, расположенном по адресу: муниципальное
образование город Краснодар,
______________________________
(городской округ/муниципальный район, поселение,
ул. Героев-Разведчиков, 23/1, кв. 15
______________________________________________________________________
населённый пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира)
вид жилого помещения: квартира,
__________
(указывается: жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре
доля из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей)
в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом
доме/квартира в многоквартирном доме/часть___комнатной квартиры в
многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната,
__комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме)
количество комнат 1, общая площадь 33,4 кв. м/жилая площадь 15,7 кв. м,
___ ___________ ____________
степень благоустройства полное,
________
принадлежащем Иванову Ивану Ивановичу
_________________________
(для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя, отчество каждого
собственника полностью)
_______________________________________________________________________
(для юридического лица: полное наименование собственника)
|
N |
Фамилия, имя, отчество полностью собственника/нанимателя и всех проживающих лиц 2. Собственник(ки) указывае(ю)тся, если он (они) проживает(ют) в данном жилом помещении |
Фамилии, имена, отчества, до изменения по различным основаниям (если перемена фамилий, имен, отчеств была несколько раз - указывается каждые фамилия, имя, отчество) |
Дата (число, месяц, год) рождения |
Статус гражданина в жилом помещении 3 (на дату подачи заявления) |
Родственные отношения (отношения свойства) 4 по отношению к первому собственнику/нанимателю помещения, указанному в графе 2 настоящей таблицы (на дату подачи заявления) |
Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением).5 |
Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства |
|
1. |
Иванова Анастасия Васильевна |
Смирнова |
15.05.1980 |
Член семьи собственника |
Супруга |
Фактическое предоставление |
25.09.2012 |
|
2. |
Иванов Максим Иванович |
Иванов |
04.07.2008 |
Член семьи собственника |
Сын |
Фактическое предоставление |
25.09.2012 |
|
3. |
Иванова Кристина Ивановна |
Иванова |
10.08.2009 |
Член семьи собственника |
Дочь |
Фактическое предоставление |
25.09.2012 |
|
4. |
Иванова Анна Ивановна |
Иванова |
07.05.2013 |
Член семьи собственника |
Дочь |
Фактическое предоставление |
10.06.2013 |
2) о гражданах, проживавших по месту жительства (имеющих в паспорте
отметку о регистрации по месту жительства либо при отсутствии такой
отметки факт проживания которых по соответствующему адресу установлен
решением суда), в принадлежавшем(их) 1 мне и (или) членам моей семьи,
указанным в заявлении; не указанным в заявлении супругам граждан,
указанных в заявлении; не указанным в заявлении несовершеннолетним детям
и не состоящим в браке совершеннолетним нетрудоспособным детям (как
общим, так и каждого из таких граждан и их супругов) в течение последних
пяти лет, предшествовавших дате подачи заявления, с 10 февраля 2016 г. по
10 февраля 2021 г. (дата подачи заявления) по состоянию на дату
прекращения права/в фактически занимаемом(ых) мной и (или) членами моей
семьи, указанными в заявлении, в течение последних пяти лет,
предшествовавших дате подачи заявления по состоянию на дату снятия с
регистрационного учёта (по прежним(ему) месту(ам) жительства - не
заполняются сведения о гражданах, проживающих в течение последних пяти
лет в жилом(ых) помещении(ях), указанных в таблице(ах) раздела 1
настоящей декларации):
2.1) жилом помещении, расположенном по адресу: муниципальное
образование город Краснодар, ул. Красная, 22
______________________________________________
(городской округ/муниципальный район, поселение, населённый пункт,
улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира)
вид жилого помещения: жилой дом,
___________
(жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего
имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой
собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в
многоквартирном доме/часть ___комнатной квартиры в многоквартирном
доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, __комнаты
в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме)
количество комнат 2, общая площадь 23,8 кв. м/жилая площадь 18,7 кв. м,
___ ___________ ____________
степень благоустройства частичное,
___________
принадлежавшем/принадлежащем Петрову Петру Петровичу, Петровой Марине Петровне
___________________________________________________
(для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя, отчество каждого
собственника полностью)
________________________________________________________________________________
(для юридического лица: полное наименование собственника)
|
N |
Фамилия, имя, отчество полностью заявителя и(или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении, и всех лиц, проживавших совместно с ними на момент отчуждения/снятия с регистрационного учёта |
Дата (число, месяц, год) рождения |
Статус гражданина в жилом помещении 3 (на дату: прекращения права собственности/снятия с регистрационного учёта) |
Родственные отношения (отношения свойства) 4 по отношению к первому собственнику - физическому лицу, указанному в данном подпункте декларации/нанимателю помещения |
Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) 5 |
Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства |
Дата (число, месяц, год) снятия с регистрационного учёта заявителя и(или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении |
|
1. |
Петрова Лидия Ивановна |
05.10.1945 |
Член семьи собственника |
Мать |
Фактическое предоставление |
01.02.2000 |
22.09.2013 |
2.2) жилом помещении, расположенном по адресу: муниципальное
образование город Краснодар, ул. Героев-Разведчиков, 23/1, кв. 15
____________________________________________________________________
(городской округ/муниципальный район, поселение, населённый
пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира)
вид жилого помещения: квартира,
___________
(жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего
имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей
долевой собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в
многоквартирном доме/часть___комнатной квартиры в многоквартирном
доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, __комнаты
в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме)
количество комнат 1, общая площадь 33,4 кв. м/жилая площадь 15,7 кв. м,
____ ___________ ____________
степень благоустройства полное,
________
принадлежащем Иванову Ивану Ивановичу
_________________________
(для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя,
отчество каждого собственника полностью)
_______________________________________________________________________
(для юридического лица: полное наименование собственника)
|
N |
Фамилия, имя, отчество полностью заявителя и(или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении, и всех лиц, проживавших совместно с ними на момент отчуждения/снятия с регистрационного учёта |
Дата (число, месяц, год) рождения |
Статус гражданина в жилом помещении 3 (на дату: прекращения права собственности/снятия с регистрационного учёта) |
Родственные отношения (отношения свойства) 4 по отношению к первому собственнику - физическому лицу, указанному в данном подпункте декларации/нанимателю помещения |
Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) 5 |
Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства |
Дата (число, месяц, год) снятия с регистрационного учёта заявителя и(или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении |
|
1. |
Иванов Игорь Иванович |
26.06.1985 |
Член семьи собственника |
Брат |
Фактическое предоставление |
21.01.2008 |
11.08.2012 |
Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56
Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при
выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих
действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327
Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.
Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьёй 9, пунктом 2 части 2 статьи 22
, частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе
даю(даём) согласие на включение моих(наших) персональных данных в
общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных
данных, включающих:
фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,
реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения о дате
выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных
данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения
о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты
доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого
представителя (при получении согласия от представителя субъекта
персональных данных) с целью учёта в качестве нуждающихся в жилых
помещениях.
В процессе обработки оператором моих персональных данных я(мы)
предоставляю(ем) право его работникам передавать мои(наши) персональные
данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.
Предоставляю(ем) оператору право осуществлять все действия
(операции) с моими(нашими) персональными данными, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать мои(наши) персональные данные
посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки
(реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими порядок ведения учёта граждан в качестве нуждающихся в
жилых помещениях.
Подписи заявителя и всех дееспособных
лиц 2:
Петров Петр Петрович
_____________________________________
(Ф.И.О)
Петрова Марина Петровна
_____________________________________
(Ф.И.О)
Иванов Иван Иванович
_____________________________________
(Ф.И.О.)
Иванова Анастасия Васильевна
_____________________________________
(Ф.И.О.)
Место для оттиска штампа
о дате и времени принятия Иванова Кристина Ивановна
заявления _____________________________________
(Ф.И.О.)
Иванов Максим Иванович
_____________________________________
(Ф.И.О)
Иванова Анна Ивановна
_____________________________________
(Ф.И.О.)
"10" февраля 2021 г.
_____________________________
1В случае наличия в собственности нескольких жилых помещений - сведения предоставляются в отношении каждого жилого помещения.
2Указываются сведения в отношении: заявителя; членов его семьи, указанных в заявлении; не указанных в заявлении супругов граждан, указанных в заявлении; не указанных в заявлении несовершеннолетних детей и не состоящих в браке совершеннолетних нетрудоспособных детей (как общих, так и каждого из таких граждан и их супругов) независимо от места жительства супругов и детей таких граждан; граждан, проживающих по месту жительства совместно с гражданином(ами), указанным(и) в заявлении.
3Указывается один из следующих статусов: собственник жилого помещения; член семьи собственника жилого помещения; наниматель жилого помещения; член семьи нанимателя жилого помещения; безвозмездный пользователь жилого помещения.
4Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина по отношению к собственнику/нанимателю жилого помещения на дату представления декларации, в том числе:
родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат; сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный внук (сын родного племянника (племянницы); двоюродный правнук (сын двоюродного внука (внучки); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного племянника (племянницы); двоюродная правнучка (дочь двоюродного внука (внучки); дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки (бабушки); бабушка; прабабушка; двоюродная бабушка (родная сестра дедушки (бабушки); дядя; двоюродный дядя (сын двоюродного дедушки (бабушки); тётя; двоюродная тётя (дочь двоюродного дедушки (бабушки); племянник; двоюродный племянник (сын двоюродного брата (сестры); племянница; двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры);
отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим); супруга отца (мачеха); сын супруга или супруги (пасынок); дочь супруга или супруги (падчерица); отец супруги (тесть); мать супруги (тёща); отец супруга (свёкор); мать супруга (свекровь); сестра супруги (свояченица); супруг сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат супруги (шурин); брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять); супруга сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.
5Указываются основания вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) каждого из граждан, зарегистрированных по месту жительства в данном жилом помещении, в том числе: вселение в собственное жилое помещение; дата и номер договора социального найма (поднайма), договора найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, договора найма жилого помещения жилищного фонда коммерческого использования, договора безвозмездного пользования жилым помещением индивидуального жилищного фонда; дата и номер справки жилищного, жилищно-строительного или иного специализированного потребительского кооператива о членстве в указанном кооперативе; фактическое предоставление.".
|
Начальник управления |
П.М. Абрамчик |
|
<< Приложение N 33 |
||
|
Содержание Постановление администрации муниципального образования город Краснодар от 13 июля 2021 г. N 2910 "О внесении изменений в отдельные... |