Приложение N 21

ПРИЛОЖЕНИЕ N 21
к постановлению администрации
муниципального образования
город Краснодар
от 13.07.2021 N 2910

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 11
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Внесение изменений в
учётные данные граждан, состоящих
на учёте в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Образец
заполнения заявления об изменении в иные учётные данные

                                    Главе муниципального образования

                                    город Краснодар

                                    Е.А. Первышову

                                    ________________________________

                                    (Ф.И.О.)

                                    от гражданина(ки)

                                    Ивановой

                                    ________________________________

                                    (фамилия)

                                    Ирина

                                    ________________________________

                                    (имя)

                                    Ивановна,

                                    ________________________________

                                    (отчество - при наличии)

                                    зарегистрированного(ой) по месту

                                    жительства по адресу: 350000,

                                    ________________________________

                                    город Краснодар

                                    ________________________________

                                    (почтовый индекс, населённый

                                    пункт,

                                    ул. Красная, 2

                                    ________________________________

                                    улица, номер дома, корпуса,

                                    квартиры)

                                    номер телефона: 89880000000

                                    ________________________________

                                    (домашний/мобильный)

                                    представитель заявителя: Петров

                                    ________________________________

                                    Петр Петрович

                                    ________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии)

                                    Доверенность АВ 0072000220

                                    ________________________________

                                    (реквизиты документа,

                                    подтверждающего

                                    полномочия представителя)

                                    номер телефона представителя:

                                    89280000000

                                    ________________________________

                                    (домашний/мобильный)

Заявление
о внесении изменений в иные учётные данные

     1. В связи с заключением брака

                ___________________

     (указать причину перемены фамилии, собственно имени, отчества,

                               даты рождения)

   прошу внести изменения в мои учётные данные, изменив:

   фамилию с Смирновой на Иванову;

   собственно имя с_______________________на_______________________;

   отчество с_____________________________на_______________________;

   дату рождения с________________________на_______________________.

     2. В связи с ___________________________________________________

                    (указать причину перемены фамилии, собственно

                            имени, отчества, даты рождения)

 прошу внести изменения в учётные данные члена моей семьи:

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

___________________________________________________________________,

        (родственные отношения по отношению к заявителю 1)

   изменив:

   фамилию с_________________________на____________________________;

   собственно имя с______________________на________________________;

   отчество с____________________________на________________________;

   дату рождения с_______________________на________________________.

     3. В связи с

____________________________________________________________________

   (указать причину перемены фамилии, собственно имени, отчества,

                              даты рождения)

    прошу внести изменения в учётные данные члена моей семьи:

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

___________________________________________________________________,

       (родственные отношения по отношению к заявителю 1)

   изменив:

   фамилию с__________________________на___________________________;

   собственно имя с_______________________на_______________________;

   отчество с_____________________________на_______________________;

   дату рождения с________________________на_______________________.

     4. В связи с

____________________________________________________________________

     (указать причину внесения изменений в иные учётные данные)

 прошу внести изменения в иные учётные данные мои/члена моей семьи:

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи полностью)

___________________________________________________________________,

       (родственные отношения по отношению к заявителю 1)

   изменив_______________________________на________________________.

     5. При рассмотрении  настоящего  заявления  прошу  учесть  сведения,

изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных   частью 1 статьи  56

  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,    наступающих при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не   соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

     Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьёй  9,  пунктом  2   части 2 статьи 22

, частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и  в  своём  интересе

даю(даём)  согласие  на  включение  моих(наших)  персональных    данных в

общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных

данных, включающих:

     фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,

реквизиты паспорта (документа удостоверения личности),  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты

доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия   этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  с  целью  учёта  в  качестве  нуждающихся   в жилых

помещениях.

     В процессе  обработки  оператором  моих  персональных  данных  я(мы)

предоставляю(ем) право его работникам передавать  мои(наши)  персональные

данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю(ем)   оператору   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими(нашими)   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    обновление,     изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Оператор   вправе   обрабатывать   мои(наши)     персональные данные

посредством внесения их в электронные базы  данных,  включения  в  списки

(реестры)    и    отчётные    формы,         предусмотренные документами,

регламентирующими порядок ведения учёта граждан в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях.

   Приложение: 3 документов, необходимых для рассмотрения заявления,

              ___

              на 6 листах.

                ___

                             Подписи заявителя и всех дееспособных

                             членов его семьи:

                             Иванова Ирина Ивановна

                             _____________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                             _____________________________________

                                          (Ф.И.О.)

  Место для оттиска штампа

  о дате и времени принятия  _____________________________________

  заявления                               (Ф.И.О.)

                             _____________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                                    "10" февраля 2021 г.

     _____________________________

¹_{Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина по отношению к собственнику/нанимателю жилого помещения на дату представления декларации, в том числе:}

_{родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат; сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный внук (сын родного племянника (племянницы); двоюродный правнук (сын двоюродного внука (внучки); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного племянника (племянницы); двоюродная правнучка (дочь двоюродного внука (внучки); дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки (бабушки); бабушка; прабабушка; двоюродная бабушка (родная сестра дедушки (бабушки); дядя; двоюродный дядя (сын двоюродного дедушки (бабушки); тётя; двоюродная тётя (дочь двоюродного дедушки (бабушки); племянник; двоюродный племянник (сын двоюродного брата (сестры); племянница; двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры);}

_{отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим); супруга отца (мачеха); сын супруга или супруги (пасынок); дочь супруга или супруги (падчерица); отец супруги (тесть); мать супруги (тёща); отец супруга (свёкор); мать супруга (свекровь); сестра супруги (свояченица); супруг сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат супруги (шурин); брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять); супруга сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.".}

Начальник управления по жилищным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар

П.М. Абрамчик