Приложение N 19

ПРИЛОЖЕНИЕ N 19
к постановлению администрации
муниципального образования
город Краснодар
от 13.07.2021 N 2910

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 8
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Внесение изменений в
учётные данные граждан, состоящих
на учёте в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Образец
заполнения заявления об изменении жилищных условий

                                   Главе муниципального образования

                                   город Краснодар

                                   Е.А. Первышову

                                   _________________________________

                                    (Ф.И.О.)

                                    от гражданина(ки)

                                    Иванова

                                   _________________________________

                                   (фамилия)

                                   Ивана

                                   _________________________________

                                   (имя)

                                   Ивановича,

                                   _________________________________

                                   (отчество - при наличии)

                                   зарегистрированного(ой) по месту

                                   жительства по адресу: 350000,

                                   _________________________________

                                   город Краснодар

                                   _________________________________

                                   (почтовый индекс, населённый

                                   пункт,

                                   ул. Красная, 2

                                   _________________________________

                                   улица, номер дома, корпуса,

                                   квартиры)

                                   номер телефона: 89880000000

                                   _________________________________

                                   (домашний/мобильный)

                                   представитель заявителя: Петров

                                   _________________________________

                                   Петр Петрович

                                   _________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество

                                   (при наличии)

                                   Доверенность АВ 0072000220

                                   _________________________________

                                   (реквизиты документа,

                                   подтверждающего

                                   полномочия представителя)

                                   номер телефона представителя:

                                   89280000000

                                   _________________________________

                                   (домашний/мобильный)

Заявление
об изменении жилищных условий

     1. На основании (в соответствии (в связи) с) перепланировкой

                                                 __________________

                              (указать причину)

   произошли следующие изменения жилищных условий (отметить знаком V

один из предложенных вариантов и заполнить таблицу):

 /--\ 1) связанные с занимаемым мною и (или) членами моей семьи,

 | V| принадлежащим мне и (или) членам моей семьи жилым помещением

 \--/ (подчеркнуть нужное):

N п/п	Показатель	До изменения жилищных условий	Дата изменения жилищных условий	После изменения жилищных условий
1.	Вид жилого помещения
2.	Собственник жилого помещения
3.	Целевое использование жилищного фонда
4.	Размер общей площади (кв. м)	33,7	26.04.2020	45,9
5.	Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.)
6.	Степень благоустройства (частичные удобства/благоустроенное)
7.	Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть/нет)
8.	Отчуждение жилого помещения (адрес)
9.	Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площади)
10.	Изменения порядка пользования жилым помещением (кв. м/чел.)

 /-\ 2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц,

 \-/ проживающих в жилом помещении:

N п/п	Показатель	До изменения жилищных условий	Дата изменения жилищных условий	После изменения жилищных условий
1.	Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.)
2.	Статус лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии)	X	X	X

     2. При рассмотрении  настоящего  заявления  прошу  учесть  сведения,

изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных   частью 1 статьи  56

  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,    наступающих при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не   соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

     Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьёй  9,  пунктом  2   части 2 статьи 22,

частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и  в  своём  интересе

даю(даём)  согласие  на  включение  моих(наших)  персональных    данных в

общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных

данных, включающих:

     фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,

реквизиты паспорта (документа удостоверения личности),  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты

доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия   этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  с  целью  учёта  в  качестве  нуждающихся   в жилых

помещениях.

     В процессе  обработки  оператором  моих  персональных  данных  я(мы)

предоставляю(ем) право его работникам передавать  мои(наши)  персональные

данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю(ем)   оператору   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими(нашими)   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    обновление,     изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Оператор   вправе   обрабатывать   мои(наши)     персональные данные

посредством внесения их в электронные базы  данных,  включения  в  списки

(реестры)    и    отчётные    формы,         предусмотренные документами,

регламентирующими порядок ведения учёта граждан в качестве нуждающихся в

жилых помещениях.

   Приложение: 5 документов, необходимых для рассмотрения заявления,

              ___

               на 10 листах.

                 ____

                               Подписи заявителя и всех дееспособных

                               членов его семьи:

                               Иванов Иван Иванович

                               _____________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                                           (Ф.И.О.)

   Место для оттиска штампа

   о дате и времени принятия   _____________________________________

   заявления                               (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                                           (Ф.И.О.)

                                             "10" февраля 2021 г.".

Начальник управления по жилищным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар

П.М. Абрамчик