Приложение N 5

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к постановлению администрации
муниципального образования
город Краснодар
от 13.07.2021 N 2910

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Принятие на учёт граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 к административному регламенту" имеется в виду "ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к административному регламенту"

                                    Главе муниципального образования

                                    город Краснодар

                                    ________________________________

                                    (Ф.И.О.)

                                    от гражданина(ки)

                                    ________________________________

                                    (фамилия)

                                    ________________________________

                                    (имя)

                                    _______________________________,

                                    (отчество - при наличии)

                                    зарегистрированного(ой) по месту

                                    жительства по адресу:

                                    ________________________________

                                    (почтовый индекс, населённый

                                     пункт,

                                    ________________________________

                                    улица, номер дома, корпуса,

                                    квартиры)

                                    номер телефона:

                                    ________________________________

                                    (домашний/мобильный)

                                    представитель заявителя_________

                                    ________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии)

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    (реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                     представителя)

                                    номер телефона представителя:

                                    _______________________________

                                    (домашний/мобильный)

Заявление
о принятии на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении

     1. Прошу принять меня/меня и членов моей семьи (подчеркнуть  нужное)

на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях и внести:

     1.1)   в   отдельный   (пофамильный)   список      граждан категорий

муниципальной подведомственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю 1

   1.2) в отдельный (пофамильный) список граждан отдельных категорий по

категории_____________________________________________________________

        (наименование категории, определённой федеральным нормативным

                          правовым актом или

______________________________________________________________________

                     законом Краснодарского края)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с федеральным или краевым законодательством	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю 1

     2. Прошу учесть право на получение жилого помещения вне очереди

(отметить знаком V один из предложенных вариантов):

 /-\ в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 57  Жилищного кодекса

 \-/ Российской Федерации - в связи с признанием помещения непригодным

     для проживания граждан, а также многоквартирного дома аварийным

     и подлежащим сносу или реконструкции, следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью - заявителя и членов его семьи	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю 1

 /-\ в соответствии с пунктом 3  части 2 статьи 57 Жилищного кодекса

 \-/ Российской Федерации - в связи с наличием у меня и (или) члена

     моей семьи тяжёлой формы хронического заболевания, включённого

     в Перечень тяжёлых форм хронических  заболеваний,   при которых

     невозможно совместное проживание  граждан  в  одной   квартире,

     утверждённый уполномоченным Правительством Российской Федерации

     федеральным  органом  исполнительной власти, следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан(ина), страдающий(его) тяжёлой формой хронического заболевания, включённого в Перечень тяжёлых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю 1

     3. При рассмотрении  настоящего  заявления  прошу  учесть  сведения,

изложенные мной (нами) в декларации о регистрации по месту жительства.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных

частью 1 статьи  56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,    наступающих при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не   соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

     Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьёй  9,  пунктом  2   части 2 статьи 22,

 частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе

даю(даём)  согласие  на  включение  моих(наших)  персональных    данных в

общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных

данных, включающих:

     фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,

реквизиты паспорта (документа удостоверения личности),  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты

доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия   этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  с  целью  учёта  в  качестве  нуждающихся   в жилых

помещениях.

     В процессе  обработки  оператором  моих  персональных  данных  я(мы)

предоставляю(ем) право его работникам передавать мои(наши)  персональные

данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю(ем)   оператору   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими(нашими)   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    обновление,     изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Оператор   вправе   обрабатывать   мои(наши)     персональные данные

посредством внесения их в электронные базы данных,  включения  в  списки

(реестры)    и    отчётные    формы,         предусмотренные документами,

регламентирующими порядок ведения учёта граждан в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях.

     Приложение:_____документов, необходимых для рассмотрения заявления,

              на_____листах.

                               Подписи заявителя и всех дееспособных

                               членов его семьи:

                               _____________________________________

                               (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                               (Ф.И.О.)

    Место для оттиска штампа

    о дате и времени принятия  _____________________________________

     заявления                 (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                               (Ф.И.О.)

                               "___" __________________г.

     ________________________

¹_{Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина по отношению к собственнику/нанимателю жилого помещения на дату представления декларации, в том числе:}

_{родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат; сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный внук (сын родного племянника (племянницы); двоюродный правнук (сын двоюродного внука (внучки); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного племянника (племянницы); двоюродная правнучка (дочь двоюродного внука (внучки); дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки (бабушки); бабушка; прабабушка; двоюродная бабушка (родная сестра дедушки (бабушки); дядя; двоюродный дядя (сын двоюродного дедушки (бабушки); тётя; двоюродная тётя (дочь двоюродного дедушки (бабушки); племянник; двоюродный племянник (сын двоюродного брата (сестры); племянница; двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры);}

_{отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим); супруга отца (мачеха); сын супруга или супруги (пасынок); дочь супруга или супруги (падчерица); отец супруги (тесть); мать супруги (тёща); отец супруга (свёкор); мать супруга (свекровь); сестра супруги (свояченица); супруг сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат супруги (шурин); брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять); супруга сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.".}

Начальник управления по жилищным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар

П.М. Абрамчик