Приложение N 33

Приложение N 33
к постановлению администрации
муниципального образования
город Краснодар
от 13.07.2021 N 2910

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Включение (отказ во
включении) в список граждан,
имеющих право быть принятыми в
члены жилищно-строительного
кооператива"

                                    Главе муниципального образования

                                    город Краснодар

                                    ________________________________

                                    (Ф.И.О.)

                                    от гражданина(ки)_______________

                                    ________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии),

                                    зарегистрированного(ой) по месту

                                    жительства по адресу:___________

                                    ________________________________

                                    (почтовый индекс, населённый

                                    пункт,

                                    ________________________________

                                    улица, номер дома, корпуса,

                                    квартиры)

                                    номер телефона:_________________

                                    ________________________________

                                    (домашний/мобильный)

                                    представитель заявителя_________

                                    ________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии)

                                    ________________________________

                                    (реквизиты документа,

                                    подтверждающего

                                    полномочия представителя)

                                    номер телефона представителя:

                                    ________________________________

                                    (домашний/мобильный)

Декларация
о регистрации по месту жительства

     С  целью  рассмотрения  вопроса  о  принятии  на  учёт  в   качестве

нуждающихся   в   жилых   помещениях/внесения   изменений    в    учётные

данные/правомерности нахождения на учёте в качестве нуждающихся  в  жилых

помещениях на протяжении всего периода нахождения на таком учёте  меня  /

меня и членов моей семьи (подчеркнуть нужное) представляю(ем) сведения:

     1) о гражданах, проживающих по месту жительства (имеющих в  паспорте

отметку о регистрации по  месту  жительства  либо  при  отсутствии  такой

отметки факт проживания которых  по  соответствующему  адресу  установлен

решением     суда),      в      фактически           занимаемом(ых) жилом

помещении/принадлежащем(их) 1   (указываются   сведения    в    отношении:

заявителя; членов его  семьи,  указанных  в  заявлении;  не   указанных в

заявлении  супругов  граждан,  указанных  в  заявлении;  не   указанных в

заявлении   несовершеннолетних   детей   и   не         состоящих в браке

совершеннолетних нетрудоспособных детей (как  общих,  так  и   каждого из

таких граждан и их супругов) независимо от места  жительства   супругов и

детей таких граждан; граждан, проживающих по месту жительства совместно с

гражданином(ами), указанным(и) в заявлении) по состоянию на  дату  подачи

заявления:

     1.1) жилом помещении, расположенном по адресу:_____________________

________________________________________________________________________

                (городской округ/муниципальный район, поселение,

________________________________________________________________________

  населённый пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира)

 вид жилого помещения:__________________________________________________,

     (указывается: жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля

          из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей)

     в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом

  доме/квартира в многоквартирном доме/часть___комнатной квартиры в

 многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната,

 __комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме)

 количество комнат____, общая площадь______кв. м/жилая площадь____кв. м,

 степень благоустройства______________,

 принадлежащем__________________________________________________________

                   (для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя,

                       отчество каждого собственника полностью)

_________________________________________________________________________

      (для юридического лица: полное наименование собственника)

N п/п	Фамилия, имя, отчество полностью собственника/нанимателя и всех проживающих лиц 2. Собственник(ки) указывае(ю)тся, если он (они) проживает(ют) в данном жилом помещении	Фамилии, имена, отчества, до изменения по различным основаниям (если перемена фамилий, имен, отчеств была несколько раз - указывается каждые фамилия, имя, отчество)	Дата (число, месяц, год) рождения	Статус гражданина в жилом помещении 3 (на дату подачи заявления)	Родственные отношения (отношения свойства) 4 по отношению к первому собственнику/нанимателю помещения, указанному в графе 2 настоящей таблицы (на дату подачи заявления)	Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) 5	Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.
4.

     1.2) жилом помещении, расположенном по адресу:____________________

_______________________________________________________________________

          (городской округ/муниципальный район, поселение,

_______________________________________________________________________

  населённый пункт, улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира)

 вид жилого помещения:________________________________________________,

       (указывается: жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре

       доля из общего имущества/не выделенная в натуре (сумма долей)

   в праве общей долевой собственности на жилой дом/комната в жилом

  доме/квартира в многоквартирном доме/часть___комнатной квартиры в

многоквартирном доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната,

__комнаты в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме)

 количество комнат____, общая площадь______кв. м /жилая площадь____кв. м,

 степень благоустройства______________,

 принадлежащем___________________________________________________________

                    (для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя,

                      отчество каждого собственника полностью)

_________________________________________________________________________

        (для юридического лица: полное наименование собственника)

N п/п	Фамилия, имя, отчество полностью собственника/нанимателя и всех проживающих лиц 2 Собственник(ки) указывае(ю)тся, если он (они) проживает(ют) в данном жилом помещении	Фамилии, имена, отчества, до изменения по различным основаниям (если перемена фамилий, имен, отчеств была несколько раз - указывается каждые фамилия, имя, отчество)	Дата (число, месяц, год) рождения	Статус гражданина в жилом помещении 3 (на дату подачи заявления)	Родственные отношения (отношения свойства).4 по отношению к первому собственнику/нанимателю помещения, указанному в графе 2 настоящей таблицы (на дату подачи заявления)	Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) 5	Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.
4.

     2) о гражданах, проживавших по месту жительства (имеющих в  паспорте

отметку о регистрации по  месту  жительства  либо  при  отсутствии  такой

отметки факт проживания которых  по  соответствующему  адресу  установлен

решением суда), в принадлежавшем(их).1 мне и  (или)  членам  моей  семьи,

указанным  в  заявлении;  не  указанным  в  заявлении  супругам  граждан,

указанных в заявлении; не указанным в заявлении несовершеннолетним  детям

и не состоящим  в  браке  совершеннолетним  нетрудоспособным   детям (как

общим, так и каждого из таких граждан и их супругов) в течение  последних

пяти       лет,      предшествовавших     дате   подачи        заявления,

 с   "___"_____________________г.   по   "___" ________________________г.

(дата   подачи   заявления)    по   состоянию на дату прекращения права/в

фактически занимаемом(ых) мной и (или) членами моей семьи, указанными в

заявлении, в  течение  последних пяти лет, предшествовавших дате подачи

заявления    по    состоянию  на  дату   снятия с регистрационного учёта

(по   прежним(ему) месту(ам)    жительства - не   заполняются   сведения

о гражданах,      проживающих в течение последних пяти лет  в  жилом(ых)

помещении(ях), указанных в таблице(ах)   раздела 1 настоящей декларации):

    2.1) жилом помещении, расположенном по адресу:_______________________

_________________________________________________________________________

    (городской округ/муниципальный район, поселение, населённый пункт,

            улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира)

 вид жилого помещения:__________________________________________________,

       (жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего

   имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой

       собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в

   многоквартирном доме/часть ___комнатной квартиры в многоквартирном

    доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, __комнаты

     в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме)

 количество комнат____, общая площадь______кв. м/жилая площадь____кв. м,

 степень благоустройства______________,

 принадлежавшем/принадлежащем___________________________________________

                         (для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя,

                            отчество  каждого собственника полностью)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

        (для юридического лица: полное наименование собственника)

N п/п	Фамилия, имя, отчество полностью заявителя и(или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении, и всех лиц, проживавших совместно с ними на момент отчуждения/снятия с регистрационного учёта	Дата (число, месяц, год) рождения	Статус гражданина в жилом помещении 3 (на дату: прекращения права собственности/снятия с регистрационного учёта)	Родственные отношения (отношения свойства) 4 по отношению к первому собственнику - физическому лицу, указанному в данном подпункте декларации/нанимателю помещения	Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) 5	Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства	Дата (число, месяц, год) снятия с регистрационного учёта заявителя и(или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
3.
4.

     2.2) жилом помещении, расположенном по адресу:_____________________

________________________________________________________________________

   (городской округ/муниципальный район, поселение, населённый пункт,

          улица, номер дома, корпус (литер), номер квартира)

 вид жилого помещения:__________________________________________________,

       (жилой дом/часть жилого дома (выделенная в натуре доля из общего

  имущества/не выделенная в натуре (сумма долей) в праве общей долевой

         собственности на жилой дом/комната в жилом доме/квартира в

  многоквартирном доме/часть ___комнатной квартиры в многоквартирном

   доме, выделенная в натуре из общего имущества/комната, __комнаты

     в ___комнатной коммунальной квартире в многоквартирном доме)

 количество комнат____, общая площадь______кв. м /жилая площадь____кв. м,

 степень благоустройства______________,

 принадлежащем___________________________________________________________

                 (для физического(их) лица (лиц): фамилия, имя,

                    отчество каждого собственника полностью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (для юридического лица: полное наименование собственника)

N п/п	Фамилия, имя, отчество полностью заявителя и(или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении, и всех лиц, проживавших совместно с ними на момент отчуждения/снятия с регистрационного учёта	Дата (число, месяц, год) рождения	Статус гражданина в жилом помещении 3 (на дату: прекращения права собственности/снятия с регистрационного учёта)	Родственные отношения (отношения свойства) 4 по отношению к первому собственнику - физическому лицу, указанному в данном подпункте декларации/нанимателю помещения	Основание вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) 5	Дата (число, месяц, год) регистрации в данном жилом помещении по месту жительства	Дата (число, месяц, год) снятия с регистрационного учёта заявителя и(или) члена(ов) его семьи, указанного(ых) в заявлении
1	2	4	5	6	7	8	9
1.
2.
3.
4.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных   частью 1 статьи  56

  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,    наступающих при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не   соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьёй 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

     Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьёй  9,  пунктом  2   части 2 статьи 22

, частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе

даю(даём)  согласие  на  включение  моих(наших)  персональных    данных в

общедоступные источники персональных данных и обработку моих персональных

данных, включающих:

     фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны,

реквизиты паспорта (документа удостоверения личности),  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты

доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия   этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  с  целью  учёта  в  качестве  нуждающихся   в жилых

помещениях.

     В процессе  обработки  оператором  моих  персональных  данных  я(мы)

предоставляю(ем) право его работникам передавать  мои(наши)  персональные

данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

     Предоставляю(ем)   оператору   право   осуществлять   все   действия

(операции)  с  моими(нашими)   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    обновление,     изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Оператор   вправе   обрабатывать   мои(наши)     персональные данные

посредством внесения их в электронные базы  данных,  включения  в  списки

(реестры)    и    отчётные    формы,         предусмотренные документами,

регламентирующими порядок ведения учёта граждан в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях.

                               Подписи заявителя и всех дееспособных

                               лиц 2:

                               _____________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                                              (Ф.И.О.)

  Место для оттиска штампа

  о дате и времени принятия    _____________________________________

  заявления                                   (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               "_______" _________________________г.

_____________________________

¹_{В случае наличия в собственности нескольких жилых помещений - сведения предоставляются в отношении каждого жилого помещения.}

²_{Указываются сведения в отношении: заявителя; членов его семьи, указанных в заявлении; не указанных в заявлении супругов граждан, указанных в заявлении; не указанных в заявлении несовершеннолетних детей и не состоящих в браке совершеннолетних нетрудоспособных детей (как общих, так и каждого из таких граждан и их супругов) независимо от места жительства супругов и детей таких граждан; граждан, проживающих по месту жительства совместно с гражданином(ами), указанным(и) в заявлении.}

³_{Указывается один из следующих статусов: собственник жилого помещения; член семьи собственника жилого помещения; наниматель жилого помещения; член семьи нанимателя жилого помещения; безвозмездный пользователь жилого помещения.}

⁴_{Указываются родственные отношения или отношения свойства гражданина по отношению к собственнику/нанимателю жилого помещения на дату представления декларации, в том числе:}

_{родственные отношения: отец; мать; дочь; сын; брат; двоюродный брат; сестра; двоюродная сестра; внук; правнук; двоюродный внук (сын родного племянника (племянницы); двоюродный правнук (сын двоюродного внука (внучки); внучка; правнучка; двоюродная внучка (дочь родного племянника (племянницы); двоюродная правнучка (дочь двоюродного внука (внучки); дедушка; прадедушка; двоюродный дедушка (родной брат дедушки (бабушки); бабушка; прабабушка; двоюродная бабушка (родная сестра дедушки (бабушки); дядя; двоюродный дядя (сын двоюродного дедушки (бабушки); тётя; двоюродная тётя (дочь двоюродного дедушки (бабушки); племянник; двоюродный племянник (сын двоюродного брата (сестры); племянница; двоюродная племянница (дочь двоюродного брата (сестры);}

_{отношения свойства: муж; жена; супруг матери (отчим); супруга отца (мачеха); сын супруга или супруги (пасынок); дочь супруга или супруги (падчерица); отец супруги (тесть); мать супруги (тёща); отец супруга (свёкор); мать супруга (свекровь); сестра супруги (свояченица); супруг сестры супруги (свояк); сестра супруга (золовка); брат супруги (шурин); брат супруга (деверь); супруг дочери, сестры или золовки (зять); супруга сына; супруга брата; супруга сестры и так далее.}

⁵_{Указываются основания вселения в жилое помещение (пользования жилым помещением) каждого из граждан, зарегистрированных по месту жительства в данном жилом помещении, в том числе: вселение в собственное жилое помещение; дата и номер договора социального найма (поднайма), договора найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, договора найма жилого помещения жилищного фонда коммерческого использования, договора безвозмездного пользования жилым помещением индивидуального жилищного фонда; дата и номер справки жилищного, жилищно-строительного или иного специализированного потребительского кооператива о членстве в указанном кооперативе; фактическое предоставление.".}

Начальник управления по жилищным вопросам администрации муниципального образования город Краснодар

П.М. Абрамчик