Приложение 2. Заявка на предоставление медицинского сопровождения по медицинским показаниям маломобильного больного к месту проведения стоматологического лечения и после его проведения

Приложение 2
к Регламенту оказания медицинской помощи,
транспортировки и сопровождения граждан,
страдающих стоматологическими заболеваниями
и нуждающихся в сопровождении
по медицинским показаниям от места
фактического проживания (пребывания)
до места получения стоматологической
помощи и обратно в городе Москве

Заявка
на предоставление медицинского сопровождения по медицинским показаниям маломобильного больного к месту проведения стоматологического лечения и после его проведения

Пациент:
фамилия
имя
отчество (при наличии)
Дата рождения:
число
месяц
год
Адрес места жительства:
город	Москва
улица
дом
корпус
квартира
подъезд
этаж
код домофона
контактные телефоны
Дата формирования заявки:		__.__.20__ г.
кто вызывает: медицинская организация
ФИО работника
контактный телефон работника