Приложение

Приложение
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 2 июля 2021 г. N 1360

"Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента здравоохранения
Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Присвоение квалификационных категорий
медицинским и фармацевтическим работникам"

                                                                  Образец

                                     Председателю аттестационной комиссии

                                     ____________________________________

                                     врача - (наименование специальности)

                                     ____________________________________

                                           (наименование учреждения)

                                     ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии))

                                     ____________________________________

                                          (номер основного документа,

                                     удостоверяющего личность, сведения о

                                       дате выдачи указанного документа

                                           и выдавшем его органе)

                                     ____________________________________

                                                     (адрес)

                             Заявление

     Прошу аттестовать на ________________ квалификационную категорию  по

специальности __________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

   (сведения о наличии или отсутствии ранее присвоенной квалификационной

           категории; при наличии квалификационной категории

                     указывается дата ее присвоения)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, ____________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в   целях   оценки    квалификации    даю    свое     письменное согласие

департаменту  здравоохранения  Воронежской  области,    расположенному по

адресу:   394018,    г. Воронеж,    ул. Красноармейская,    д. 52д,    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных, к которым  относятся:  фамилия,  имя,

отчество;  пол;  день,   месяц,   год   и   место     рождения; документ,

удостоверяющий  личность  и  его  реквизиты;   почтовый     индекс, адрес

регистрации по месту жительства  (месту  пребывания)  и  почтовый  адрес;

телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты;

сведения об образовании; сведения о трудовой деятельности; иные сведения,

указанные в настоящем заявлении и в приложенных к нему документах.

     Подтверждаю свое согласие  на  осуществление  следующих   действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных  данных,  а  также  иных

действий, необходимых для обработки  персональных  данных  (в  том  числе

обработку  персональных  данных   посредством   запросов     информации и

необходимых документов).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"____" ____________ 20___ г.                    _________________________

                                                         (подпись)

".