Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Управления ветеринарии
Пензенской области
от 14.07.2021 N 81-п

Приложение N 1
к Положению

Типовая форма Согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения*

                                Управлению ветеринарии Пензенской области

                             адрес местонахождения: ул. Володарского, 49,

                                   г. Пенза, 4406900, ОГРН 1125836001939,

                                                          ИНН 5836013805,

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                                           паспорт серии _____ N ________

                                                выдан "__" ______ __ года

                             ___________________________________________,

                             почтовый адрес: ____________________________

                             ___________________________________________,

                             адрес электронной почты: __________________,

                             номер телефона: ____________________________

     Настоящим я, ______________________________________________________,

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

                                  персональных данных

руководствуясь  статьей  10.1  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных   данных",   заявляю  о  согласии  на   распространение

Управлением  ветеринарии  Пензенской  области  моих  персональных  данных

с целью _________________________________________________________________

____________________________________________________ в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Информационные ресурсы Оператора	Условия и запреты	Дополнительные условия
общие персональные данные	...		...	...
специальные категории персональных данных	...		...	...
биометрические персональные данные	...		...	...

     Настоящее   согласие   дано    мной    добровольно    и    действует

с "___" ____ 20__ г. по "____" ________ 20__ г.

     Оставляю за собой право потребовать  прекратить  распространять  мои

персональные  данные.  В  случае  получения  требования  Оператор  обязан

немедленно  прекратить  распространять  мои  персональные данные, а также

сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

_____________ ______________________ ________________ ___________________

   (дата)           (должность)      (личная подпись) (инициалы, фамилия)

______________________________

* оформляется отдельно от иных согласий субъекта персональных данных на обработку его персональных данных