Приложение N 3. Заявление на снятие с учета заявки ребенка в АИС "Е-услуги. Образование"

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и
зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                             Начальнику Управления общего

                                                образования Администрации

                                                          города Обнинска

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                    Паспорт серия________N ______________

                                    Кем выдан____________________________

                                    Дата выдачи:_________________________

                                    Проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон:__________________

                                    E-mail: _____________________________

                                Заявление

      Прошу снять с учета  в АИС  "Е-услуги.  Образование"  заявку  моего

ребенка:_________________________________________________________________

                             (ФИО ребенка)

      Дата рождения: "_____ " _______________ 20 ____ год.

По причине: _____________________________________________________________

"_____ " ________________ 20 _____ г.

Я, _____________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении

и внесенных в систему "Электронная  очередь  в дошкольные образовательные

организации  Калужской  области", в порядке и  на условиях,  определенных

Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____ " ________________ 20 _____ г. _____________________