Приложение. Заявление о предоставлении выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку и условиям

предоставления медицинским работникам, в 2021 году

прибывшим (переехавшим) в Красноярский край

и заключившим трудовые договоры с краевыми

государственными учреждениями здравоохранения

на условиях полного рабочего дня с продолжительностью

рабочего времени, установленной в соответствии со статьей

350 Трудового кодекса Российской Федерации,

с выполнением трудовой функции на должностях,

включенных в перечень должностей медицинских

работников краевых государственных учреждений

здравоохранения, ежемесячной выплаты за оказание

в 2021 году медицинской помощи гражданам в связи

с распространением новой коронавирусной инфекции COVID-19

                                     Министру здравоохранения

                                     Красноярского края

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                                   работника)

                                     ____________________________________

                                     (должность, наименование медицинской

                                                 организации)

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ей)___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (адрес регистрации (в случае, если

                                      не совпадает с адресом фактического

                                                   проживания)

                                     Паспорт серия ________ N ___________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (когда и кем выдан)

                                     Контактный телефон _________________

                                     ____________________________________

                               Заявление

     Прошу    предоставить   ежемесячную  выплату  в  связи  с  прибытием

(переездом) в Красноярский край для работы в ____________________________

_________________________________________________________________________

            (указать наименование медицинской организации

_________________________________________________________________________

                     и структурного подразделения)

_________________________________________________________________________

в должности ____________________________________________________________.

                     (указать наименование занимаемой должности)

     Способ перечисления ежемесячной выплаты (отметить выбранный):

     1. Через отделение федеральной почтовой связи по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

     2. Через российскую кредитную организацию на счет __________________

_______________________________________________________________, открытый

                (указать реквизиты счета)

в _______________________________________________________________________

    (указать наименование и реквизиты российской кредитной организации)

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

_________________________________________________________________________

(указать каким способом: посредством почтовой связи, электронной почты)

     Настоящим  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N

152-ФЗ    "О    персональных  данных"  даю  министерству  здравоохранения

Красноярского  края,  расположенному  по адресу: 660017 г.Красноярск, ул.

Красной  Армии,  3  (далее  -  министерство),  согласие на обработку моих

персональных  данных,  включая  выполнение  действий  по  сбору,  записи,

систематизации,  накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению),

извлечению,  обезличиванию,  блокированию,  удалению,  использованию моих

персональных  данных,  необходимых  для внесения в Единую государственную

информационную  систему  социального  обеспечения, информационные системы

министерства,    передачи    другим    органам  и  организациям  в  целях

осуществления    контроля    за   выполнением  мною  трудовых  функций  в

медицинской    организации,    определенной  договором  о  предоставлении

ежемесячной выплаты.

     Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  мною дается

согласие:  сведения  о  страховом свидетельстве обязательного пенсионного

страхования,  фамилия,  имя,  отчество,  дата рождения, пол, гражданство,

сведения  о документе, удостоверяющем личность, семейное положение, адрес

места  жительства  (пребывания), номер телефона, адрес электронной почты,

сведения  об  образовании,  о  дополнительной  подготовке,  о  договоре о

предоставлении   ежемесячной  выплаты,  о  расчетном  счете,  открытом  в

российской    кредитной    организации,   необходимом  для  осуществления

ежемесячной выплаты.

     Настоящее  согласие  вступает  в  силу  с  момента  его подписания и

действует   до  полного  исполнения  мною  обязательств,  предусмотренных

договором о предоставлении ежемесячной выплаты.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

     Приложение:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. и т.д.

"_____" __________20 __ года       _____________  _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)