Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении
гранта Главы Надымского
района субъектам малого
и среднего предпринимательства

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

                                 Заявка

         на участие в конкурсе по предоставлению субсидии

_________________________________________________________________________

(полное наименование ЮЛ с указанием организационно-правовой формы, Ф.И.О.

                            руководителя/

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                        (юридический адрес)

     Прошу предоставить мне субсидию в сумме ______________________рублей

на реализацию проекта в соответствии с бизнес - планом__________________.

                                                         (Наименование

                                                          бизнес плана)

     Сообщаю следующие сведения:

1. Дата   создания   юридического   лица   (регистрации   индивидуального

предпринимателя):

_________________________________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер: ______________________

                                                        (ОГРНИП/ОГРН)

3. Адрес места жительства:_______________________________________________

Фактический адрес (проживания) __________________________________________

4.   Адрес    (планируемый    адрес)  осуществления   предпринимательской

деятельности_____________________________________________________________

5. Дата рождения_________________________________________________________

6. ИНН / КПП заявителя __________________________________________________

7. Регистрационный номер в ПФ РФ (для ИП - СНИЛС)__________________________

8. Основной вид деятельности по ОКВЭД ___________________________________

Вид   деятельности  по  ОКВЭД,  планируемый   к  осуществлению  в  рамках

бизнес-плана: ___________________________________________________________

9. Режим налогообложения ________________________________________________

10. Образование _________________________________________________________

11. Опыт работы по профилю бизнес-плана__________________________________

_________________________________________________________________________

12.Руководитель бизнес-плана(контактное лицо, телефон, электронный адрес)

____________________________ тел., E-mail _______________________________

13. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу:____________________

_________________________________________________________________________

14. Средства субсидии планирую направить:

   (Перечислить потребность в оборудовании, сырья и материалов и т.д. для

                           реализации бизнес плана)

N п/п	Наименование расходов предусмотренных бизнес-планом	Кол-во (шт.)
1	2	3
1.
2.

     15. Сведения о субъекте:

     Настоящим удостоверяю:

     15.1.  не  являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство    (территория),   включенное  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     15.2.  не  являюсь получателем в текущем финансовом году или на дату

подачи  заявки  средств  из  бюджета  Надымского района, в соответствии с

иными  правовыми  актами  на  цели,  установленные  пунктом 3 Положения о

предоставлении    гранта    Главы    субъектам    малого    и    среднего

предпринимательства (далее - Положение);

     15.3.  отсутствие  на  дату  подачи  конкурсной  заявки просроченной

задолженности  по возврату в бюджет Надымского района субсидий, бюджетных

инвестиций,  в  том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной

просроченной  задолженности  по  денежным  обязательствам  перед бюджетом

Надымского района;

     15.4.   отсутствие  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,

сборов,  страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и

сборах, на дату подачи заявки;

     15.5.  как  субъект  -  юридическое  лицо  на  дату подачи заявки не

находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации,  в  отношении него не

введена    процедура   банкротства,  деятельность  юридического  лица  не

приостановлена,  в  порядке, предусмотренном законодательством Российской

Федерации,  как  субъект,  являющийся индивидуальным предпринимателем, не

прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     15.6.    осуществление    софинансирования  расходов  на  реализацию

бизнес-плана в размере не менее 15% от размера запрашиваемой субсидии;

     15.7.  не  являюсь  кредитной  организацией, страховой организацией,

инвестиционным      фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

     15.8. не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     15.9.   не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса;

     15.10.    не  являюсь  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,

нерезидентом Российской Федерации;

     15.11.  не  осуществляю  производство и (или) реализацию подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых;

     15.12.    соответствие    категории   субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  установленной  статьей  4  Федерального  закона  от

24.07.2007  N 209  "О  развитии  малого  и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

С Положением ознакомлен (-а).

Достоверность представленных мною сведений и документов гарантирую.

С Положением ознакомлен (-на).

______________ _________________________________________________________.

   (подпись)        (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя

                              юридического лица, ИП)

Достоверность представленной информации гарантирую.

_____________ __________________________________________________________.

   (подпись)        (Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя

                              юридического лица, ИП)