Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
от 15 июля 2021 г. N 133/08-2

Приложение N 1
к регламенту

Заместителю Губернатора Тюменской области, директору Департамента имущественных отношений Тюменской области
1	Заявитель - физическое лицо
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Почтовый адрес
	Номер телефона
	Адрес электронной почты
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица
	Почтовый адрес
	Номер телефона
	Адрес электронной почты
	ОГРН					Дата регистрации
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер			Выдавший орган				Дата выдачи
Прошу предоставить выписку из реестра государственного имущества Тюменской области в отношении (выбрать из предложенных вариантов)
2						Здания, строения, сооружения, помещения
						Земельного участка
						Воздушных и иных судов
						Результатов интеллектуальной деятельности и средств индивидуализации
Информация, позволяющая идентифицировать объект учета (выбрать из предложенных вариантов)
3	Наименование (для зданий, строений, сооружений, помещение)
	Местонахождение (адрес) (для зданий, строений, сооружений, помещений)
	Кадастровый номер (для зданий, строений, сооружений, помещений)
	Кадастровый номер (для земельных участков)
	Серийный (заводской) номер (для воздушных и иных судов)
	Название (для воздушных и иных судов)
	Тип (для воздушных и иных судов)
	Назначение (для воздушных и иных судов)
	Класс (для воздушных и иных судов)
	Наименование объекта интеллектуальной собственности (для результатов интеллектуальной деятельности и средств индивидуализации)
	Тип (для результатов интеллектуальной деятельности и средств индивидуализации)
Способ предоставления информации (выбрать из предложенных вариантов)
4		Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)
		Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru):
			Место вручения: Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)
			МФЦ по адресу:
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
		По электронной почте в форме электронного документа по адресу:
		На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru)
5	Подпись заявителя (представителя заявителя)						Дата
	_________________________/			_______________________			"___" _______ ___ г.
	(Подпись)			(Инициалы, фамилия)