Приложение

Приложение
к постановлению
от 06.07.2021 N 131-пк

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения* Я, _______________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество (при наличии) номер телефона ___________________________________________________________, адрес электронной почты ____________________________________________________ или почтовый адрес ________________________________________________________, в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" заявляю о согласии на распространение Администрацией городской округ города Тюмень, находящейся по адресу: 625036, Тюменская область, город Тюмень, улица Первомайская, 20, ИНН 7201001092, ОГРН 1027200865284, с использованием следующих информационных ресурсов: http://www.tyumen-city.ru/vlast/iss/, моих персональных данных с целью представления для неопределенного круга лиц адресно-справочной информации обо мне в следующем порядке:
Категория персональных данных	Перечень персональных данных			Разрешаю распространение персональных данных (да/нет)	Запреты на передачу (кроме предоставления доступа) персональных данных оператором неограниченному кругу лиц** (заполняется по желанию)			Запреты на обработку или условия обработки персональных данных (кроме получения доступа) неограниченным кругом лиц (заполняется по желанию)
1	2			3	4			5
персональные данные	фамилия, имя, отчество (при наличии)
	основное место работы, должность
	адрес стационарного места работы
	номер служебного телефона
Я ознакомлен (а) с тем, что: настоящее согласие действует с даты его подписания и на весь период действия трудового договора, заключенного со мной; передача (распространение, предоставление, доступ) персональных данных, указанных в настоящем согласии и разрешенных мной для распространения, должна быть прекращена в любое время по моему требованию, оформленному в соответствии с частью 12 статьи 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
(дата)			(подпись)				(расшифровка подписи)
* настоящая форма подлежит заполнению лицами, указанными в приложениях 1-8 к постановлению Администрации города Тюмени от 29.08.2016 N 263-пк, в отношении которых персональные данные планируется распространять на информационном ресурсе: http://www.tyumen-city.ru/vlast/iss/ (за исключением лиц, претендующих на замещение должностей муниципальной службы, должностей, не отнесенных к должностям муниципальной службы Администрации города Тюмени, их супругов, законных представителей несовершеннолетних детей лиц, претендующих на замещение должностей муниципальной службы, должностей, не отнесенных к должностям муниципальной службы Администрации города Тюмени). Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, не заполняется в случае если соответствующее согласие предоставлено оператору гражданином (субъектом персональных данных) с использованием информационной системы уполномоченного органа по защите прав субъектов персональных данных; ** условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных).