Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Администрации
городского округа Анадырь
от 30.06.2021 года N 491

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка на территории
округа Анадырь"

Главе Администрации городского округа Анадырь

от __________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, ОГРН, ИНН;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) (далее - заявитель),

Адрес места жительства заявителя (ей):

____________________________________

(местонахождение юридического лица;

место регистрации физического лица)

Почтовый адрес для связи с заявителем:

____________________________________

(в случае совпадения с адресом

места жительства не заполняется)

Реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя: _________________

Паспорт серия __________ N ________,

дата выдачи _______________________

Кем выдан ________________________

(реквизиты иного документа,

удостоверяющего личность)

Телефон заявителя(ей), электронный адрес:

_________________________________

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка на территории городского округа Анадырь"

На основании пункта 3.6 Административного регламента от 22 июня 2018 года N 481 "Об утверждении Административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка на территории городского округа Анадырь", прошу выдать дубликат ___________________________

(наименование документа).

Способ получения результата рассмотрения заявления: __________________________

Приложение:

Заявитель: __________________________________________________ _______________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица) Подпись

"___" __________ 20 ___ г.

Расписка

Я __________________________________________________________

подтверждаю полноту и достоверность сведении, содержащихся в прилагаемых к заявлению документах, а также даю согласие на обработку персональных данных.

"___" __________ 20 ___ г. ___________/____________".