Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Администрации
городского округа Анадырь
от 30.06.2021 года N 491

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка на территории
округа Анадырь"

Главе Администрации городского округа Анадырь

от ________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

ОГРН, ИНН; для физических лиц - фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии) (далее - заявитель),

Адрес места жительства заявителя (ей):

__________________________________________

(местонахождение юридического лица;

место регистрации физического лица)

Почтовый адрес для связи с заявителем:

___________________________________________

(в случае совпадения с адресом

места жительства не заполняется)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

Паспорт серия __________ N ____________,

дата выдачи ______________________________

Кем выдан _______________________________

(реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

Телефон заявителя(ей), электронный адрес:

_________________________________________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка на территории городского округа Анадырь"

На основании пункта 3.5 Административного регламента от 22 июня 2018 года N 481 "Об утверждении Административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка на территории городского округа Анадырь", прошу исправить опечатку/ошибку (нужное подчеркнуть) в

______________________________________________________________________

(наименование документа).

выразившуюся в _______________________________________________________

(необходимые изменения)

Способ получения результата рассмотрения заявления: _____________________.

Приложение:

Заявитель: __________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица) Подпись

"___" __________ 20 ___ г.

Расписка

Я, __________________________________________________________________

подтверждаю полноту и достоверность сведений, содержащихся в прилагаемых к заявлению документах, а также даю согласие на обработку персональных данных.

"___" __________ 20 ___ г. ___________/____________".