Приложение 2. Заявление о замене ранее выданной электронной транспортной карты на иную электронную транспортную карту

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению бесплатного проезда
автомобильным и городским наземным электрическим транспортом
по муниципальным и межмуниципальным маршрутам
регулярных перевозок по регулируемым тарифам
в городском и пригородном сообщении детям
из многодетных семей, обучающимся в областных
общеобразовательных организациях, муниципальных общеобразовательных
организациях и в частных общеобразовательных организациях,
имеющих государственную аккредитацию, обучающимся
по очной форме обучения в профессиональных образовательных
организациях и образовательных организациях
высшего образования, в возрасте до 24 лет

______________________________________

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(го) по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспорт серия _________ N ____________

Выдан ________________________________

Дата выдачи __________________________

СНИЛС ________________________________

телефон ______________________________

Заявление

Я, ____________________________________________________________________ прошу осуществить замену ранее выданной электронной транспортной карты на иную электронную транспортную карту в целях реализации права на бесплатный проезд автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам в городском и пригородном сообщении детям из многодетных семей, обучающимся в областных общеобразовательных организациях, муниципальных общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, в возрасте до 24 лет:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	СНИЛС	Наименование образовательной организации и формы обучения

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) являюсь законным представителем (нужное подчеркнуть), то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 2 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в представленных документах и необходимых для предоставления и реализации права бесплатного проезда.

ГАРАНТ:

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Дату названного Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "27 июля 2006 г."

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока реализации права бесплатного проезда.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.

"__" _____________ 20__ года _________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял ____________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _____________________________ (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.

Подпись специалиста __________

Тел. ____________________

место для печати.