Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
городского округа "Город Калининград"
от 16.07.2021 г. N 576

Приложение N 19
к Административному регламенту

                        Комитет муниципального имущества и земельных

                        ресурсов   администрации  городского  округа

                        "Город Калининград"

                        ___________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        документ, удостоверяющий личность, ________,

                                                     (вид документа)

                        ___________________________________________,

                                        (серия, номер)

                        ___________________________________________,

                                      (кем, когда выдан)

                        контактная информация:

                        телефон: ___________________________________

Расписка

Настоящим  подтверждаю, что в течение пяти лет до подачи заявления я

совершал(а)/не   совершал(а)   (нужное   подчеркнуть)   действий   и

гражданско-правовых  сделок с жилыми помещениями, совершение которых

привело  к  уменьшению  размера  занимаемых жилых помещений или к их

отчуждению.

Сведения, указанные в расписке, достоверны.

Уведомлен(а),   что   представление   сведений,  не  соответствующих

действительности,  является основанием для снятия с учета в качестве

нуждающихся  в  жилых  помещениях в соответствии с пунктом 6 части 1

статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации.

"___" _________ 20___ г.      ______________________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

Действующий(ая) с согласия законного представителя ________________

                                                 (фамилия, инициалы)

Согласен ___________________________________________________________

            (подпись, фамилия, инициалы законного представителя)